Citocromo P450, familia 2, subfamilia C, polipéptido 9 (CYP2C9). Detección de mutación A1075C (Ile359Leu)
El nombre del genCYP2C9
Localización de un gen en un cromosoma.– 10q23.33
Ocurrencia en la población
alelo CYP2C9*3 encontrado en europeos con una frecuencia del 6%.
Asociación del marcador con el metabolismo de fármacos
Se está estudiando para identificar la eficacia fisiológica del uso de fármacos: anticoagulantes orales del tipo de las cumarinas (warfarina), derivados de las sulfonilureas, analgésicos no narcóticos (tenoxicam, flurbiprofeno, lornoxicam, piroxicam), losartán e irbesartán (receptor de la angiotensina II bloqueadores).
Información general sobre el estudio
Para la prevención y el tratamiento de complicaciones tromboembólicas, el fármaco warfarina ("Coumadin") es el más utilizado. Se prescribe para uso a largo plazo en una serie de casos asociados con el aumento de la coagulación de la sangre, así como en el postoperatorio para prevenir la formación de coágulos de sangre debido a la intervención quirúrgica. A menudo se practica recetar el medicamento a personas que han tenido accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio.
Para lograr el efecto de las drogas, es necesaria su bioactivación en el cuerpo (transformación en una forma activa) en las células del hígado (hepatocitos) por el sistema enzimático del citocromo P450 (CYP). Los genes que codifican estas enzimas son polimórficos, ya menudo se encuentran alelos que codifican la formación de enzimas con función reducida o ausente.
La actividad de los citocromos, además de las características estructurales de los genes que los codifican, está influenciada por factores como la edad, el peso corporal, el estilo de vida, los malos hábitos, los hábitos alimentarios, las enfermedades concomitantes y la medicación. Estos factores son responsables de la formación de las características individuales del trabajo de las enzimas P450 y determinan la naturaleza del metabolismo de la mayoría de las drogas. La principal enzima para la biotransformación de los anticoagulantes indirectos es la isoenzima del citocromo P450 CYP2C9.
Gene CYP2C9 localizado en el décimo cromosoma en la región 10q23.33. Hay variantes de un gen (alelos) CYP2C9 que codifica la formación de una enzima con función reducida o ausente. La variante del gen que lleva una sustitución puntual de adenina por citosina en la posición 1075 (A1075C) conduce a una disminución de la actividad metabólica de la enzima y se designa como CYP2C9*3. Una sustitución de un solo nucleótido implica la sustitución del aminoácido isoleucina por leucina (Ile359Leu) en la enzima CYP2C9. Así, se sintetiza una enzima con función alterada, cuya actividad es inferior al 5% de la actividad de la enzima *1. La variante principal (sin cambios) de un gen se designa como CYP2C9*1.
El genotipo más común, que determina el metabolismo normal de la warfarina, se designa como CYP2C9 *1/*1.
marcador genético CYP2C9*3(genotipos *3/*3 y *3/*1) está asociado con un cambio en la actividad funcional de la enzima citocromo P450, que reduce la tasa de excreción de warfarina del cuerpo. La presencia del alelo *3 en un paciente provoca una disminución significativa de la actividad de la isoenzima del citocromo, lo que aumenta hasta 7 veces el efecto anticoagulante de los fármacos y puede provocar complicaciones como hemorragias internas extensas y episodios de hipocoagulación excesiva.
P450 son proteínas de membrana.
El sistema del citocromo P450 está implicado en la oxidación de numerosos compuestos, tanto endógenos como exógenos. Las enzimas de este grupo juegan un papel importante en el metabolismo de esteroides, ácidos biliares, ácidos grasos insaturados, metabolitos fenólicos, así como en la neutralización de xenobióticos (drogas, venenos, drogas).
Las monooxigenasas dependientes del citocromo P450 catalizan la descomposición de varias sustancias a través de hidroxilación con la participación del donador de electrones NADP H y oxígeno molecular. En esta reacción, se agrega un átomo de oxígeno al sustrato y el segundo se reduce a agua.
Las enzimas de la familia del citocromo P450, a diferencia de otras hemoproteínas, por regla general, tienen un tipo de actividad y una función estrictamente definida, son bastante diversas en funciones, tipos de actividad enzimática y, a menudo, tienen una baja especificidad de sustrato. Las P450 pueden exhibir actividad monooxigenasa y oxigenasa y, por lo tanto, a veces se denominan oxidasas de función mixta.
Las reacciones de oxigenasa catalizadas por el citocromo P450 son muy diversas. Una de las reacciones de oxidación más comunes de los xenobióticos es la desalquilación oxidativa, acompañada de la oxidación de un grupo alquilo unido a los átomos de N, O o S. Este proceso ocurre en el retículo endoplásmico (EPR) de los hepatocitos. Su especificidad de sustrato es baja. Catalizan más eficientemente la oxidación de compuestos no polares con anillos alifáticos o aromáticos. P450 del hígado, entre otras cosas, participa en la oxidación de alcoholes a los aldehídos correspondientes. La hidroxilación de compuestos hidrofóbicos mejora su solubilidad en agua y promueve la excreción a través de los riñones. En diferentes personas, el conjunto de citocromos P450 en el EPR difiere debido a características genéticas. En este sentido, el estudio del sistema enzimático P450 es de gran importancia para la farmacología. Todas las demás enzimas de la familia P450 se encuentran en * , y sus centros catalíticos miran hacia la matriz.
Otro tipo común de reacción es la hidroxilación de compuestos cíclicos (hidrocarburos aromáticos, saturados y heterocíclicos). Las enzimas de la familia P450 también pueden catalizar reacciones de hidroxilación de compuestos alifáticos, N-oxidación, desaminación oxidativa, reacciones de reducción de compuestos nitro.
| Familia | Funciones | Composición | Títulos |
| CYP1 | Metabolismo de fármacos y esteroides (especialmente estrógeno) | 3 subfamilias, 3 genes, 1 pseudogen | CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 |
| CYP2 | Metabolismo de drogas y esteroides | 13 subfamilias, 16 genes, 16 pseudogenes | CYP2A6, CYP2A7, CYP2A13, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C18, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP2F1, CYP2J2, CYP2R1, CYP2S1, CYP2W1, CYP2U1 |
| CYP3 | Metabolismo de fármacos y esteroides (incluida la testosterona) | 1 subfamilia, 4 genes, 2 pseudogenes | CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP3A43 |
| CYP4 | metabolismo del ácido araquidónico | 6 subfamilias, 12 genes, 10 pseudogenes | CYP4A11, CYP4A22, CYP4B1, CYP4F2, CYP4F3, CYP4F8, CYP4F11, CYP4F12, CYP4F22, CYP4V2, CYP4X1, CYP4Z1 |
| CYP5 | síntesis de tromboxano A 2 | 1 subfamilia, 1 gen | CYP5A1 (tromboxano sintasa A 2) |
| CYP7 | biosíntesis de ácidos biliares, participación en el metabolismo de esteroides | 2 subfamilias, 2 genes | CYP7A1, CYP7B1 |
| CYP8 | varios | 2 subfamilias, 2 genes | CYP8A1 (síntesis de prostaciclina), CYP8B1 (biosíntesis de ácidos biliares) |
| CYP11 | biosíntesis de esteroides | 2 subfamilias, 3 genes | CYP11A1, CYP11B1, CYP11B2 |
| CYP17 | biosíntesis de esteroides, 17-alfa hidroxilasa | 1 subfamilia, 1 gen | CYP17A1 |
| CYP19 | biosíntesis de esteroides (aromatasa, que sintetiza estrógeno) | 1 subfamilia, 1 gen | CYP19A1 |
| CYP20 | no instalado | 1 subfamilia, 1 gen | CYP20A1 |
| CYP21 | biosíntesis de esteroides | 2 subfamilias, 1 gen, 1 pseudogen | CYP21A2 |
| CYP24 | biodegradación de la vitamina D | 1 subfamilia, 1 gen | CYP24A1 |
| CYP26 | hidroxilación del ácido retinólico | 3 subfamilias, 3 genes | CYP26A1, CYP26B1, CYP26C1 |
| CYP27 | varios | 3 subfamilias, 3 genes | CYP27A1 (biosíntesis de ácidos biliares), CYP27B1 (vitamina D3 que activa la 1-alfa-hidroxilasa vitamina D3), CYP27C1 (función no establecida) |
| CYP39 | 7-alfa-hidroxilación de 24-hidroxicolesterol | 1 subfamilia, 1 gen | CYP39A1 |
| CYP46 | colesterol 24-hidroxilasa | 1 subfamilia, 1 gen | CYP46A1 |
| CYP51 | biosíntesis de colesterol | 1 subfamilia, 1 gen, 3 pseudogenes | CYP51A1 (14-alfa desmetilasa lanosterol) |
Para el Príncipe Andrei, han pasado siete días desde que se despertó en la estación de vestuario en el campo de Borodino. Todo este tiempo estuvo casi en constante inconsciencia. La fiebre y la inflamación de los intestinos, que estaban dañados, a juicio del médico que viajaba con los heridos, se lo debieron llevar. Pero al séptimo día comió con gusto un trozo de pan con té, y el médico notó que la fiebre general había disminuido. El príncipe Andrei recuperó el conocimiento por la mañana. La primera noche después de salir de Moscú fue bastante cálida y el príncipe Andrei se quedó durmiendo en un carruaje; pero en Mytishchi, el propio herido exigió que lo sacaran y que le dieran té. El dolor que le infligió el hecho de que lo llevaran a la choza hizo que el príncipe Andrei gimiera fuertemente y perdiera el conocimiento nuevamente. Cuando lo acostaron en la cama de campaña, permaneció largo rato con los ojos cerrados sin moverse. Luego los abrió y susurró suavemente: "¿Qué hay del té?" Este recuerdo de los pequeños detalles de la vida golpeó al médico. Se tomó el pulso y, para su sorpresa y disgusto, notó que el pulso estaba mejor. Para su disgusto, el médico notó esto porque, por su experiencia, estaba convencido de que el Príncipe Andrei no podría vivir, y que si no moría ahora, solo moriría con un gran sufrimiento algún tiempo después. Con el príncipe Andrei llevaron al mayor de su regimiento Timokhin, que se les había unido en Moscú, con la nariz roja, herido en una pierna en la misma Batalla de Borodino. Iban acompañados por un médico, el ayuda de cámara del príncipe, su cochero y dos guardaespaldas.
Al príncipe Andrei le dieron té. Bebió con avidez, mirando hacia la puerta con ojos febriles, como si tratara de comprender y recordar algo.
- No quiero más. Timokhin aquí? - preguntó. Timokhin se arrastró hasta él a lo largo del banco.
“Estoy aquí, Su Excelencia.
- ¿Cómo está la herida?
– Mi entonces con? Nada. ¿Aquí estás? - El príncipe Andrei volvió a pensar, como si recordara algo.
- ¿Podrías conseguir un libro? - él dijo.
- ¿Cuál libro?
– ¡Evangelio! No tengo.
El médico prometió conseguirlo y comenzó a interrogar al príncipe sobre cómo se sentía. El príncipe Andrei respondió a regañadientes pero razonablemente a todas las preguntas del médico y luego dijo que debería haberle puesto un rodillo, de lo contrario sería incómodo y muy doloroso. El médico y el ayuda de cámara levantaron el abrigo con el que estaba cubierto y, estremeciéndose por el fuerte olor a carne podrida que se extendía desde la herida, comenzaron a examinar este terrible lugar. El médico estaba muy insatisfecho con algo, alteró algo diferente, dio la vuelta al herido para que volviera a gemir y, debido al dolor durante el giro, nuevamente perdió el conocimiento y comenzó a delirar. Siguió hablando de obtener este libro lo antes posible y ponerlo allí.
Citocromos P450. Estructura y función
Entre las enzimas de la primera fase, el sistema del citocromo P450 (P450 o CYP) ocupa una posición de liderazgo en términos de actividad catalítica contra una gran cantidad de xenobióticos. La mayor concentración de citocromo P450 se encuentra en el retículo endoplásmico de los hepatocitos (microsomas). Los citocromos microsomales hepáticos P450 juegan un papel importante en la determinación de la intensidad y el tiempo de acción de los compuestos extraños y es clave en la desintoxicación de xenobióticos, así como en su activación a metabolitos tóxicos y/o cancerígenos. Las monooxigenasas dependientes del citocromo P450 son un sistema de transporte de electrones multienzimático. Todos los citocromos P450 son proteínas que contienen hemo. El hierro hemo suele estar en estado oxidado (Fe3+). Al recuperarse al estado Fe2+, el citocromo P450 puede unirse a ligandos como el oxígeno o el monóxido de carbono. El complejo de citocromo P450 reducido con CO tiene un máximo de absorción de 450 nm, que fue la base para
los nombres de estas enzimas. La principal reacción catalizada por los citocromos P450 es la monooxigenasa, en la que un átomo de oxígeno interactúa con el sustrato (RH) y el otro se reduce a H2O. El NADPH interviene como agente reductor en la reacción:
RH (sustrato) + O2 + NADPH + H+ --> ROH (producto) + H2O + NADP+
El mecanismo por el cual el citocromo recibe un electrón de NADPH depende de la localización intracelular del citocromo P450. En el RE, donde se encuentran la mayoría de las hemoproteínas involucradas en la biotransformación de los xenobióticos, el electrón se transfiere a través de una flavoproteína llamada NADPH-P450 reductasa. Una molécula de reductasa puede entregar electrones a varias moléculas P450 diferentes. En las mitocondrias, donde se encuentran los itocromos P450, que intervienen en la biosíntesis de las hormonas esteroides y el metabolismo de la vitamina D, el electrón se transfiere mediante 2 proteínas: la ferrodoxina o la ferrodoxina reductasa.
En la fig. 1 muestra el ciclo catalítico del citocromo P450. La primera parte del ciclo consiste en la activación del oxígeno, la segunda, en la oxidación del sustrato. El esquema de acción del sistema monooxigenasa microsomal fue descrito por primera vez por Estabrook et al., y ahora ha sido confirmado por muchos investigadores. Este esquema es el siguiente: la primera etapa consiste en la interacción del sustrato con la forma oxidada de P450. Cuando P450 se une a sustratos
se produce la transición del hierro hemo de un estado de espín bajo a un estado de espín alto. La segunda etapa consiste en la reducción del complejo enzima-sustrato resultante con el primer electrón que proviene de la cadena de transferencia específica de NADPH desde NADPH a través de
flavoproteína I (NADPH-citocromo P450 reductasa). La tercera etapa consiste en la formación de un triple complejo: citocromo P450 reducido-sustrato-oxígeno. cuarta etapa
representa la reducción de un complejo ternario por un segundo electrón, que, como
Se cree que proviene de una cadena de transporte de electrones específica de NADH compuesta de NADH-
citocromo b5 reductasa o flavoproteína II y citocromo b5. La quinta etapa consta de varios procesos, incluyendo transformaciones intramoleculares del complejo ternario reducido y su descomposición con la formación de un producto hidroxilado y agua. En esta etapa, el citocromo P450 pasa a la forma oxidada original.
Los citocromos P450 catalizan los siguientes tipos de reacciones: hidroxilación de un átomo de carbono alifático o aromático; epoxidación de doble enlace;
oxidación de átomos (S, N, I) o N-hidroxilación; transferencia de un grupo oxidado;
destrucción de la conexión de éter; deshidrogenación Algunas de las reacciones catalizadas
citocromo P450 se presentan en la fig. 2 y 3. Varias clases de reactivos son buenos
el último carbono de la cadena se hidroxila, lo que se denomina omega-hidroxilación. Asi que
pero hay hidroxilación interna en varias posiciones (posiciones -1, -2).
Esto conduce a muchas opciones de productos diferentes, incluso con un alcano simple como el hexano. Tenga en cuenta que los hidrocarburos cíclicos también sufren hidroxilación. En la reacción de hidroxilación, primero se forma un hemiacetal, que luego se convierte en un alcohol y un aldehído. Cuando los alquenos son oxidados por el citocromo P450, se forman óxidos diatómicos. Difieren en su estabilidad y pueden ser altamente reactivos. Por ejemplo, el cloruro de vinilo se convierte metabólicamente en óxido, que luego se convierte en cloroacetaldehído, un mutágeno que actúa directamente sobre el ADN. Estos estudios dieron lugar a la prohibición del uso de cloruro de vinilo en los pulverizadores. El grupo vinilo del esterol (vinilbenceno) es conocido por sus propiedades cancerígenas, pero el cuerpo humano puede neutralizarlo convirtiendo el óxido en diol usando la enzima epoxihidrolasa. Pero la epoxihidrolasa no siempre ayuda. Por ejemplo, el citocromo P450 sintetiza el epóxido de aflotoxina B1 in vivo. Este compuesto es un electrófilo altamente reactivo, no es estable y forma rápidamente un aducto con el ADN. Además, el diol formado a partir del epóxido también es inestable y muy reactivo. La oxidación de compuestos aromáticos con citocromo P450 también da epóxidos, pero rápidamente se convierten en fenol. Como resultado de la hidroxilación del benceno, el fenol resultante puede hidroxilarse nuevamente, convirtiéndose en catecol o hidroquinona. Tenga en cuenta que el catecol y la hidroquinona pueden reaccionar con el oxígeno, inhibiendo reacciones similares con las quinonas y los superóxidos, que son toxinas. Un compuesto tan conocido como la 2,3,7,8-tetraclorodibencenodioxina (TCDD) no está sujeto a hidroxilación y es estable (la vida media en el cuerpo humano es de un año o más).
Polunina T.E.
Oksana Mijailovna Drapkina
Seguimos con nuestro programa. Nuestras conferencias y debates sobre ginecología están llegando a su fin, hemos entrado de lleno en la normativa, por lo que intentaremos no salirnos de ella. La profesora Polunina Tatyana Evgenievna abre la sección de gastroenterología. Conferencias "El papel de la familia del citocromo P450 en la patogenia y el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico".
Tatiana Evgenievna Polunina, profesor, doctor en ciencias médicas:
- Citocromos P450 (CYP 450) - este es el nombre de una gran familia de enzimas universales en el cuerpo humano. Los citocromos P450 desempeñan un papel importante en la oxidación de numerosos compuestos, como los compuestos endógenos (esteroides, ácidos biliares, ácidos grasos, prostaglandinas, leucotrienos, aminas biogénicas) y los compuestos exógenos (medicamentos, productos de contaminación industrial, pesticidas, carcinógenos y mutágenos). , estos últimos se denominan xenobióticos.
En esta diapositiva puedes ver dónde se encuentran los citocromos P450. Se encuentran en el hepatocito, en el citosol. El retículo endoplásmico es la base para la localización. Y, en particular, la membrana lipídica, que contiene una bicapa de fosfolípidos, tiene varias estructuras conectadas sobre ella. Este es un citocromo que incluye proteína de hierro, nicotinamida adenina dinucleótido y oxidorreductasa, que se incluirán en el complejo del metabolismo de fármacos y los xenobióticos anteriores.
Los representantes más comunes de este grupo a los que recurren los médicos son los citocromos P452 AC, P450 2D, P450 2E1, P450 3A4. Estas enzimas catalizan una amplia gama de reacciones metabólicas y un solo citocromo puede metabolizar varios fármacos que tienen estructuras químicas diferentes. El mismo medicamento tiene efectos diferentes en el citocromo P450 y en diferentes órganos. Y aquí, en particular, el citocromo más importante al que prestamos atención es el citocromo P450 2E, la isoenzima más importante del citocromo P450, descompone las lipoproteínas de baja densidad.
Actualmente, se han desarrollado métodos no solo para el fenotipado, que se basan en la especificidad de sustrato de ciertas isoenzimas del citocromo P450, sino también la actividad de una enzima particular y el metabolismo está determinado por la farmacocinética del sustrato marcador y los cambios en las concentraciones de la sustancia inalterada y su metabolito. Pero la determinación de las isoenzimas del citocromo P450 mediante la identificación de los genes de las isoenzimas correspondientes se lleva a cabo mediante una reacción en cadena de la polimerasa. Esto se llama genotipado de isoenzimas del citocromo P450.
En esta diapositiva vemos que en el hepatocito, el lugar donde se encuentra el retículo endoplásmico, los citocromos P450, de los cuales hay más de 50, y fármacos que se descomponen en un determinado citocromo, en algunos casos se combina con el citocromo y forma una vesícula que daña el hepatocito, provocando estrés y citoquinas; conduce a la activación del factor necrótico tumoral y, en particular, es un factor desencadenante del lanzamiento de caspasas, que se manifiesta con procesos catalíticos.
La enfermedad del hígado graso no alcohólico, que posteriormente se identificó como una entidad nosológica, se denomina enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) desde 1980, encontrando cambios en el hígado de pacientes no alcohólicos similares a los de daños por alcohol.
El curso natural de la enfermedad del hígado graso no alcohólico incluye como estadio inicial la esteatosis, que sin progresar puede ser asintomática, y la esteatohepatitis, que se acompaña de terribles manifestaciones autonómicas, síndrome de citólisis y manifestaciones dispépticas. Con el desarrollo de la fibrosis, surge un problema bastante serio: la cirrosis del hígado y la hipertensión portal y el carcinoma se desarrollan en el futuro.
Quisiera llamar su atención sobre el hecho de que, allá por 1894, Kiernan propuso cierta arquitectura del hígado, que consiste en una estructura de vigas. En la periferia de los haces, que consisten en hepatocitos poligonales, hay una tríada: el conducto biliar, la vena porta y la arteria. Esta diapositiva representa un hígado sano normal y una infiltración grasa de hepatocitos. La esteatosis hepática, que es una de las primeras fases del desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, se presenta en forma morfológica en este diagrama.
La siguiente opción para el desarrollo del proceso inflamatorio, que conduce a tejido fibroso, su diseminación a través del hígado, vemos esteatohepatitis y luego cirrosis hepática con el desarrollo de hipertensión portal. En la mayoría de los casos, se trata de cirrosis hepática micronodular, que ya se ha establecido claramente en las etapas de desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, se acompaña de hipertensión portal, venas varicosas del esófago, estómago, complicaciones típicas de cirrosis hepática y muerte.
Con la esteatohepatitis no alcohólica, se desarrollan los momentos más comunes que se asocian con mayor frecuencia como enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, obesidad. En los pacientes, la esteatohepatitis no alcohólica se desarrolla hasta en un 75%, y si se combinan la diabetes mellitus y la obesidad, esto ya es el 90% de los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico.
El hígado es sin duda el principal órgano diana afectado en el síndrome metabólico. La resistencia a la insulina es una característica clave que es la base de la acumulación de lípidos dentro de los hepatocitos, el hígado graso, la esteatohepatitis no alcohólica y la cirrosis hepática.
Me gustaría llamar la atención sobre el hecho de que el síndrome metabólico incluye no solo alteración de la tolerancia a la glucosa, sino también dislipidemia, obesidad abdominal-visceral, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, hipertensión arterial, aterosclerosis temprana, alteración de la hemostasia, hiperuricemia, hiperandrogenismo. Me gustaría decir que la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la esteatosis, es parte del síndrome metabólico y actualmente es un quinteto, lo que antes se llamaba el "cuarteto de la muerte".
Los factores de riesgo presentados en esta diapositiva a veces cambian en diferentes países, en particular, las posiciones estadounidenses y las posiciones europeas difieren ligeramente. Pero, sin embargo, la circunferencia de la cintura, el nivel de triglicéridos, las lipoproteínas, la presión arterial, en concreto 130/85, los niveles de glucosa son esos indicadores que hay que vigilar en un paciente con síndrome metabólico.
Las enfermedades asociadas al metabolismo de los lípidos son: hígado graso no alcohólico, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad hepática isquémica, hipertensión arterial.
En el esquema de patogenia, la resistencia a la insulina del tejido adiposo es de particular importancia. Un aumento de la lipogénesis, es decir, un aumento en el nivel de ácidos grasos, un aumento en la síntesis de triglicéridos y lipotoxicidad conducen al desarrollo de resistencia a la insulina, y esto conduce a disfunciones metabólicas, estrés del retículo endoplásmico, en el que la grasa también se metabolizan los ácidos y en particular las lipoproteínas, y a la activación de la inflamación. Estas son las células de Kupffer y las células estrelladas, que además conducen no solo a que aumente el nivel de lípidos de muy baja densidad, sin duda, esto conduce al desarrollo de esteatohepatitis con fibrosis, y obtenemos la actividad del proceso que avanza hacia la cirrosis. del hígado
A nivel del hepatocito, los ácidos grasos que sufren esterificación en triglicéridos y son exportados como lipoproteínas de baja densidad, esta es la situación en el hepatocito normal, que se asocia a oxidación en mitocondrias, peroxisomas y microsomas.
Sin duda, en el mecanismo de resistencia a la insulina, que se presenta aquí, el papel clave pertenece al factor necrótico tumoral, los radicales libres, la leptina, los ácidos grasos y el aumento de la lipólisis, lo que conduce a la absorción de ácidos grasos, a la interrupción de la β-oxidación. de ácidos grasos en las mitocondrias y también a la acumulación de ácidos grasos en el hepatocito.
La inducción de los citocromos P450 4A11 y P450 2E1 conduce a la peroxidación lipídica, lo que sin duda conduce a la activación de momentos asociados a la acumulación de triglicéridos. La hiperinsulinemia es un factor clave que conduce a la resistencia a la insulina. También conduce a un aumento de la glucólisis, la síntesis de ácidos grasos y la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos.
La siguiente diapositiva muestra el mecanismo de interacción entre la oxidación microsomal y la β-oxidación mitocondrial. Tenga en cuenta que la Ω-oxidación mitocondrial y la β-oxidación mitocondrial conducen a la activación de los llamados receptores de β-oxidación peroxisomales y, en particular, a los receptores activados en la proliferación de peroxisomas. Esto conduce a la expresión de la acumulación de una determinada proteína y, en consecuencia, la acetil-coenzima A, que se acumula y desencadena el mecanismo, conduce a una sobrecarga de ácidos grasos dicarboxílicos.
En la siguiente diapositiva, verá que la esteatohepatitis y la fibrosis se forman en el contexto de las especies de oxígeno reactivo mitocondrial. El punto clave para el desencadenamiento de la fibrosis es sin duda la acumulación de malondialdehído, que conduce a la formación de infiltrados inflamatorios, fibrosis y activación de células estrelladas. Las células estrelladas desencadenan la inducción de citocinas como el factor necrótico tumoral y los factores de crecimiento transformantes. El agotamiento del sistema antioxidante conduce al lanzamiento de Fas-legand, la especie de oxígeno reactivo mitocondrial, se produce la necrosis de los hepatocitos y se desarrolla más tejido fibroso, que es la base para el desarrollo de la cirrosis.
Esta diapositiva muestra un diagrama, se ve un exceso de lípidos que se acumulan en el hepatocito. La disfunción mitocondrial y la disfunción del citocromo P450 conducen a la activación de la peroxidación de lípidos, activación de células de Kupffer, citocinas inflamatorias, activación de células estrelladas y apoptosis, lo que conduce además al desarrollo de necrosis de hepatocitos.
El síndrome metabólico es muy importante porque la enfermedad del hígado graso no alcohólico es parte del síndrome metabólico. Y no solo en el hepatocito, en el que hay un aumento del nivel de lipoproteínas de baja y muy baja densidad, triglicéridos (esto es muy importante), sino que también afecta a la célula endotelial. Se produce disfunción endotelial y también se desencadena un momento, que se asocia a la peroxidación lipídica, la acumulación de sustancias que afectan a la aterosclerosis, muerte súbita, infartos.
Sin duda, el aumento del nivel de ácidos grasos libres está asociado a los adipocitos. Y una disminución en el colesterol esterificado en particular también conduce a diversas tensiones en el receptor nuclear. Y el llamado receptor de proliferación de peroxisomas activado es especialmente importante en la actualidad, es hacia él que se dirigen todas las miradas de los científicos que trabajan con la obesidad, la diabetes y la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Un monocito (macrófago), en algunos casos, un aumento en el nivel de los respondedores inflamatorios (factor necrótico tumoral, interleucinas-6, receptores tipo toll de membrana, ácidos grasos libres) también desencadena momentos que se asocian precisamente con los efectos patológicos de los ácidos grasos. ácidos.
Los criterios para evaluar la resistencia a la insulina son conocidos por todos desde 1985. Está determinado por el índice HOMA - Homeostasis Model Assessment, y el más moderno índice QUICKI - Quantitative Insulin Sensitivity. Aquí están la concentración de insulina, glucosa sérica, así como las normas.
Nos gustaría señalar que no todos los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico necesitan someterse a una biopsia hepática. Actualmente disponemos de momentos que nos permiten determinar el nivel de infiltración grasa del hígado. Y en particular, este es un fibrotest.
En el algoritmo para diagnosticar la enfermedad del hígado graso no alcohólico, prestamos atención no solo a los signos específicos, sino también a la actividad de las enzimas de alanina y transaminasa aspártica, gamma-glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina, prestamos atención a la ingesta de alcohol, que fue discutido por colegas anteriores. Y me gustaría prestar atención, por supuesto, a los factores de riesgo: síndrome metabólico, resistencia a la insulina, diabetes mellitus. Se prescribe tratamiento para corregir esta situación, si es necesario, una biopsia hepática. Sin duda, se requieren indicaciones absolutas para la biopsia. Y si el índice de masa corporal supera los 35 y 40, entonces ya se están tomando medidas asociadas al tratamiento quirúrgico.
Me gustaría llamar su atención sobre una serie de medicamentos (glucocorticosis antiinflamatoria no esteroideos y medicamentos esteroideos, antibióticos de tetraciclina), una serie de factores nutricionales (inanición, pérdida rápida de peso, intervenciones quirúrgicas, factores genéticos metabólicos, en particular, hemocromatosis hereditaria, venenos varios) y otras comorbilidades. Esto es muy importante para el diagnóstico diferencial.
En la etapa de esteatosis es importante el tratamiento de la obesidad, la resistencia a la insulina y la dislipemia. En la etapa de esteatohepatitis, el punto más importante es la eliminación del estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis.
La inducción excesiva de citocromo P450 2E tiene un efecto perjudicial sobre los hepatocitos debido a la liberación de radicales libres. Los fosfolípidos esenciales actúan no solo como antioxidantes, sino que también sirven como un punto muy importante para reducir la actividad del citocromo 2E1, como se muestra en los trabajos de M. Aleinik. Los resultados de algunos estudios sugieren que la introducción de fosfolípidos esenciales puede reducir la inducción del citocromo P450 2E (trabajos de Vladimir Trofimovich Ivashkin, que se presentaron con Marina Viktorovna Maevskaya en fuentes rusas en 2004).
Las células estrelladas están involucradas en la formación de la etapa final de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Y en experimentos de laboratorio, se ha demostrado que la prevención completa de la activación de células estrelladas con el uso de inhibidores de CYP2E1 previene el desarrollo de cirrosis.
Me gustaría llamar su atención sobre el hecho de que no solo el autor ruso M. Aleinik, sino también el autor japonés Akiyama en la revista "Hepatología" en 2009, basado en el modelo de daño hepático alcohólico, también presta atención al citocromo P450. 2E, acetil-CoA oxidasa y nicotinamida adenina dinucleótido oxidasas, que los fosfolípidos esenciales exhiben actividad antiinflamatoria, antiapoptótica y antifibrótica en esta patología.
Esta es una versión teórica del supuesto del uso de inhibidores de los citocromos P450 y, en particular, el fármaco "Essentiale", que es una referencia y es el momento más importante para la inhibición de los citocromos P450 2E y, en consecuencia, P450 4A11. Esto previene la oxidación de lípidos, la glucólisis y reduce la síntesis de ácidos grasos.
En el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico se presentan fármacos: sensibilizantes a la insulina, antioxidantes, hepatoprotectores, antimicrobianos.
Pero me gustaría prestar atención a los fosfolípidos de membrana. Son los principales componentes lipídicos de las membranas celulares. El daño a las membranas de fosfolípidos conduce a un síndrome de citólisis, y un exceso de especies reactivas de oxígeno conduce al daño a las membranas de fosfolípidos basado en la oxidación γ microsomal y la oxidación β peroximal. En consecuencia, el daño a las membranas de fosfolípidos es la muerte celular, lo que conduce al lanzamiento de fibrosis y activación de células estrelladas.
El daño a la estructura del hígado es daño a las membranas. En la variante de los fosfolípidos esenciales, es un material que restaura las membranas celulares en lugar de los lípidos. La restauración de la estructura del hígado permite restaurar la función del hígado.
Nuestros pacientes sufren no solo de hígado graso alcohólico, hepatitis alcohólica, sino también de otras enfermedades hepáticas, esto es un hecho innegable. Me gustaría llamar su atención sobre el hecho de que, según E. Kunz (monografía de 2008), los fosfolípidos esenciales tienen un efecto antifibrótico, un efecto que estabiliza la bilis y la membrana del hepatocito.
Esta es una publicación que se lanzó en 2008 basada en datos farmacológicos y clínicos. La terapia con fosfolípidos esenciales parece ser la opción preferida para reducir significativamente la manifestación y eliminación de la enfermedad del hígado graso de diversas etiologías, desarrollada debido al consumo de alcohol, la obesidad e incluso si la causa no puede identificarse.
Me gustaría señalar que hay varios estudios sobre Essentiale. Estos estudios son bien conocidos por todos. Pero me gustaría decir que con la diabetes, "Essentiale" permite que los pacientes con enfermedad hepática no alcohólica normalicen el nivel de glucosa, hemoglobina glicosilada y colesterol sérico.
Finalmente, me gustaría decir que el daño hepático caracterizado por la acumulación de grasa en ausencia de abuso de alcohol se conoce como enfermedad del hígado graso no alcohólico. Los factores de riesgo son la obesidad, la diabetes tipo 2. En la patogénesis de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la actividad excesiva de los citocromos P450 2E1 es de particular importancia. Variantes clínicas del curso de la enfermedad: dolor en el hipocondrio derecho, trastornos astenovegetativos y dispépticos, hepatomegalia. Y nuestro algoritmo de diagnóstico se basa en la exclusión constante de lesiones hepáticas alcohólicas e iatrogénicas, así como virales.
Citocromo P450(CYP450) es un gran grupo de enzimas responsables del metabolismo de compuestos orgánicos extraños y fármacos. Las enzimas de la familia del citocromo P450 llevan a cabo la biotransformación oxidativa de fármacos y otras sustancias bioorgánicas endógenas y, por lo tanto, realizan una función de desintoxicación. Los citocromos participan en el metabolismo de muchas clases de fármacos, como los inhibidores de la bomba de protones, los antihistamínicos, los inhibidores de la proteasa retroviral, las benzodiazepinas, los bloqueadores de los canales de calcio y otros.
El citocromo P450 es un complejo proteico con un hemo unido covalentemente (proteína metálica) que proporciona la adición de oxígeno. El hemo, a su vez, es un complejo de protoporfirina IX y un átomo de hierro divalente. El número 450 indica que el hemo unido al CO reducido tiene una absorción máxima de luz a una longitud de onda de 450 nm.
Los citocromos P-450 participan no solo en el metabolismo de los fármacos, sino también en la conversión de hemoglobina en bilirrubina, la síntesis de esteroides, etc. Todas las isoformas del citocromo P-450 se agrupan en las familias CYP1, CYP2, CYP3. Dentro de las familias, se distinguen las subfamilias A, B, C, D, E. Dentro de las subfamilias, las isoformas se indican mediante un número de serie. Por ejemplo, CYP2C19 es el nombre del citocromo 19 de la subfamilia "C", familia "2". En total, existen alrededor de 250 tipos diferentes de citocromo P-450, de los cuales aproximadamente 50 se encuentran en el cuerpo humano, y solo seis de ellos (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4) están relacionados con el metabolismo de fármacos.
La actividad de los citocromos P-450 está influenciada por muchos factores: fumar, alcohol, edad, genética, nutrición, enfermedades. Estos factores son responsables de la formación de las características individuales del trabajo de las enzimas P-450 y determinan los efectos de las interacciones farmacológicas en un paciente en particular.
Entre los IBP, el lansoprazol exhibe el mayor efecto inhibitorio sobre CYP2C19 y, en menor medida, omeprazol y esomeprazol. El efecto del rabeprazol es aún menor, sin embargo, su tioéster, que se forma durante el metabolismo no enzimático, tiene un efecto inhibitorio significativo sobre la actividad de CYP2C19. Pantoprazol tiene el menor efecto sobre CYP2C19. Pantoprazol tiene el mayor efecto inhibitorio sobre CYP3A4 in vitro, seguido (a medida que disminuye el efecto) por omeprazol, esomeprazol y rabeprazol y lansoprazol. Para los pacientes que reciben múltiples fármacos, el pantoprazol es el IBP preferido (Bordin D.S.). 
Metabolismo de cinco inhibidores de la bomba de protones.
Las flechas más oscuras indican vías metabólicas más significativas.
Figura tomada de Marelli S., Pace F .
Con la participación activa de CYP3A4, se metabolizan domperidona, cisaprida y una gran cantidad de otras drogas.
Varios medicamentos gastroenterológicos inhiben el citocromo CYP3A4, lo que afecta la farmacocinética de los medicamentos coadministrados.
Las combinaciones de fármacos potencialmente peligrosas son un problema clínico grave. Existe evidencia de que entre el 17 y el 23% de las combinaciones de medicamentos prescritas por los médicos son potencialmente peligrosas. Solo en los EE. UU., 48 000 pacientes mueren cada año debido a interacciones farmacológicas no deseadas. La FDA ha eliminado varios medicamentos (incluido el procinético cisaprida) del registro debido a sus interacciones potencialmente peligrosas con otros medicamentos, incluidos los mortales.
Los principales mecanismos de interacción farmacológica están asociados a cambios en su farmacocinética o farmacodinamia. Los más significativos, según los conceptos modernos, son los cambios en la farmacocinética durante el metabolismo del fármaco con la participación de los citocromos P-450.
Un ejemplo de una interacción peligrosa es la interacción descubierta recientemente entre los PPI y el clopidogrel, que se usa ampliamente en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. Para reducir el riesgo de complicaciones gastrointestinales, a los pacientes que reciben ácido acetilsalicílico en combinación con clopidogrel se les prescriben IBP. Dado que la bioactivación de clopidogrel ocurre con la participación de CYP2C19, el uso de IBP metabolizados por este citocromo puede reducir la activación y el efecto antiplaquetario de clopidogrel. En mayo de 2009, en una conferencia de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), se presentaron datos que indican que el uso simultáneo de clopidogrel e IBP aumenta significativamente el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina inestable, necesidad de intervenciones coronarias repetidas y muerte coronaria (Bordin D .FROM.).
Todos los tipos de mutaciones en el gen CYP2C19 se pueden dividir en tres grupos:
| Genotipo CYP2C19 |
Predominio (Tkach SM et al., 2006) |
tipo de metabolismo |
Vida media de PPI, T½, hora (Lapina T. L.) |
Efecto inhibidor de ácido de los IBP | ||
| raza caucásica | raza mongoloide | |||||
|
Sin mutaciones (homocigotos) |
90% población caucásica | 50,6 % |
34,0 % |
Rápido | 1 | Pequeño |
|
Mutación en 1er callejón (heterocigotos) |
10% población caucásica | 40,5 % | 47,6 % | Intermedio | - | Medio |
| Mutación en ambos callejones | 20-30% población asiática | 3,3 % | 18,4 % | Lento |
2–10 |
Alto |
Los metabolizadores lentos se diferencian de los metabolizadores rápidos e intermedios por una concentración dos veces mayor de PPI en el plasma sanguíneo y una vida media. El polimorfismo del gen que codifica la isoforma 2C19 determina la diferente tasa de metabolismo de los IBP en los pacientes. En relación con lo anterior, se recomienda que la selección de IPP se realice bajo el control pH-metría diaria(Havkin A.I., Zhikhareva N.S., Drozdovskaya N.V.).
Efecto de diferentes genotipos CYP2C19 sobre la eficacia de la erradicación de Helicobacter pylori.
BM - metabolizadores "rápidos", PM - metabolizadores "intermedios", MM - metabolizadores "lentos" (Maev I.V. et al.)
Debido a que los estudios de genética molecular son inaccesibles para un médico en ejercicio, es posible sospechar metabolizadores "rápidos" en función de la persistencia del dolor abdominal al tercer o cuarto día desde el inicio de la administración de IBP, y también teniendo en cuenta la Dinámica endoscópica lenta durante la epitelización de erosiones y cicatrización de úlceras en un paciente. A su vez, la insuficiencia del efecto antisecretor de la terapia con IBP puede verificarse mediante pH-metría intragástrica diaria (Maev I.V. et al.).
Un defecto genético en CYP3A4 puede ser la causa del desarrollo de un síndrome de QT largo secundario al tomar cisaprida y, como resultado, el desarrollo de arritmia cardíaca (Khavkin A.I. et al.).
