Praktikantide, noorte arstide ja arstide täiendkoolituskursuste kadettidega töötamise kogemus näitas olulisi lünki nende teadmistes peamiste üldkliiniliste, biokeemiliste, immunoloogiliste ja muude näitajate hindamisel uuringute käigus. Alusta
Praktikantide, noorte arstide ja arstide täiendkoolituskursuste kadettidega töötamise kogemus näitas olulisi lünki nende teadmistes peamiste üldkliiniliste, biokeemiliste, immunoloogiliste ja muude näitajate hindamisel uuringute käigus.
Alustame ülevaadete tsüklit, artiklid, mis sisaldavad teavet laboratoorseks, kliiniliseks ja diferentsiaaldiagnostikaks erinevate patoloogiliste seisundite korral.
Esimene väljaanne on pühendatud vee-soola ainevahetusele: kaltsiumi ja fosfori vahetusele organismis ja selle häiretele.
Kaltsiumi funktsioonid kehas hõlmavad järgmist:
Peamine roll kaltsiumi metabolismis inimkehas kuulub luukoele. Luudes esindavad kaltsiumi fosfaadid - Ca 3 (RO 4) 2 (85%), karbonaadid - CaCO 3 (10%), orgaaniliste hapete soolad - sidrun- ja piimhape (umbes 5%). Väljaspool luustikku sisaldub kaltsium rakuvälises vedelikus ja rakkudes praktiliselt puudub. Tiheda luumaatriksi koostis sisaldab koos kollageeniga kaltsiumfosfaati - Ca 10 (PO 4) 6 (OH) 2 hüdroksüapatiidile lähedast kristalset mineraalset ühendit. Osa Ca 2+ ioonidest asendatakse Mg 2+ ioonidega, väike osa OH ioonidest - - fluorioonidega, mis suurendavad luu tugevust. Luukoe mineraalsed komponendid on keemilises tasakaalus kaltsiumi- ja fosfaadiioonidega vereseerumis. Luukoe rakud võivad kiirendada mineraalsete komponentide ladestumist või, vastupidi, lahustumist lokaalsete muutustega pH-s, Ca 2+ ioonide kontsentratsioonis, HPO 4 2-, kelaativates ühendites (D. Metzler, 1980). Täiskasvanud inimese keha sisaldab 1-2 kg kaltsiumi, millest 98% on luustikus (A. White et al., 1981). See moodustab umbes 2% kehamassist (umbes 30 mol). Veres on kaltsiumi sisaldus 9-11 mg / 100 ml (2,2-2,8 mmol / l), rakuvälises vedelikus - umbes 20 mg / 100 ml. Kaltsiumivahetust rakuvälise ja intratsellulaarse vedeliku vahel reguleerib paratüreoidhormoon, kaltsitoniin, 1,25-dioksikolekaltsiferool. Kaltsiumiioonide kontsentratsiooni vähenemisega suureneb paratüreoidseid stimuleeriva hormooni (PTH) sekretsioon ja osteoklastid suurendavad luudes sisalduvate mineraalsete ühendite lahustumist. PTH suurendab samaaegselt Ca 2+ ioonide reabsorptsiooni neerutuubulites. Selle tulemusena tõuseb kaltsiumi tase vereseerumis. Kaltsiumiioonide sisalduse suurenemisega eritub kaltsitoniin, mis vähendab Ca 2+ ioonide kontsentratsiooni kaltsiumi ladestumise tõttu osteoblastide aktiivsuse tagajärjel. D-vitamiin osaleb regulatsiooniprotsessis, see on vajalik kaltsiumi siduvate valkude sünteesiks, mis on vajalikud Ca 2+ ioonide imendumiseks soolestikus ja selle tagasiimendumiseks neerudes. Lupjumisprotsesside normaalseks kulgemiseks on vajalik pidev D-vitamiini varu. Kaltsiumitaseme muutused veres võivad põhjustada türoksiini, androgeene, mis suurendavad Ca 2+ -ioonide sisaldust, ja glükokortikoide, mis seda vähendavad. Ca 2+ ioonid seovad paljusid valke, sealhulgas mõningaid vere hüübimissüsteemi valke. Hüübimissüsteemi valgud sisaldavad kaltsiumi siduvaid kohti, mille moodustumine sõltub K-vitamiinist.
Toiduainetes leidub kaltsiumi peamiselt kaltsiumfosfaadi kujul, mis satub organismi. Looduses esineb kaltsium karbonaadi, oksalaadi, tartraadi, fütiinhappe kujul (teravilja osana).
Kaltsiumipuudus organismis, vastavalt A. White'ile jt. (1981), seostatakse sageli enamiku selle soolade vähese lahustuvusega.
Kaltsiumisoolade halva lahustuvusega seostavad autorid arterite seinte lupjumist, kivide teket sapipõies, neeruvaagnas ja tuubulites. Kaltsiumfosfaadi vormid vastavalt lahustuvuse suurenemise astmele on paigutatud järgmiselt: Ca 3 (PO 4) 2>CaHRO 4>Ca(H 2 PO 4) 2.
Kaltsiumfosfaadid lahustuvad mao sisus hästi. Maksimaalne kaltsiumi imendumine toimub peensoole proksimaalses osas ja väheneb distaalses osas.
Kaltsiumi imendumise osakaal on suurem lastel (võrreldes täiskasvanutega), rasedatel ja imetavatel naistel. Kaltsiumi imendumine väheneb koos vanusega, D-vitamiini puudusega.
Vereplasma sisaldab valkudega seotud (mittehajuva) kaltsiumi fraktsioone (0,9 mmol/l) ja difundeeruvat: ioniseeritud (1,1-1,4 mmol/l) ja ioniseerimata (0,35 mmol/l). Bioloogiliselt aktiivne on ioniseeritud kaltsium, see tungib rakkudesse läbi membraanide, ioniseerimata vorm on seotud valkude (albumiini), süsivesikute ja muude ühenditega. Rakkude sees on vaba kaltsiumi kontsentratsioon madal. Seega on Ca2+ ioonide kogukontsentratsioon erütrotsüütide tsütoplasmas umbes 3 μM, millest alla 1 μM on vabad ioonid. Kaltsiumioonide kontsentratsioonigradienti membraani vastaskülgedel (102 kuni 105) hoiab kaltsiumipump. Ioonide väga aeglane tagasidifusioon rakku takistab pumba tööd. Ca2+ viitab sekundaarsetele sõnumitoojatele – rakusisesetele ainetele, mille kontsentratsiooni kontrollivad hormoonid, neurotransmitterid, rakuvälised signaalid. Kaltsiumi madalat taset rakkudes hoiavad kaltsiumipumbad (kaltsiumi ATPaasid) ja naatrium-kaltsiumivahetid. Mg 2+ -, Ca 2+ -ATP-aasi kõrge aktivatsioon on seotud kaltsiumipumba konformatsiooniliste muutustega, mis viib Ca2+ ülekandmiseni. Kaltsiumisisalduse järsk tõus rakus toimub kaltsiumikanalite või rakusiseste kaltsiumihoidlate avamisel (stimuleerimata rakus tõuseb kontsentratsioon 500–1000 nM 10–100 nM juures). Kanalite avanemise põhjuseks võib olla membraani depolarisatsioon, signaalainete toime, neurotransmitterid (glutamaat, ATP), sekundaarsed sõnumitoojad (inositool-1,4,5-trifosfaat, cAMP) (J. Kolman, K. G. Rem, 2000). Kaltsiumi tase rakkudes tõuseb (5-10 korda) lühiajaliste kõikumiste näol (kaltsiumi kõrgel kontsentratsioonil on tsütotoksiline toime). Rakuorganellides ja rakkude tsütoplasmas on suur hulk valke, mis suudavad siduda kaltsiumi ja toimida puhvrina. Kaltsiumi toimet vahendavad "kaltsiumisensorid" - spetsiaalsed kaltsiumi siduvad valgud - anneksiin, kalmoduliin, troponiin. Kalmoduliin esineb kõigis rakkudes ja kui seotakse neli kaltsiumiiooni, läheb see aktiivseks vormiks, mis suudab interakteeruda valkudega. C 2+ mõjutab kalmoduliini aktiveerumise tõttu ensüümide, ioonpumpade, tsütoskeleti komponentide aktiivsust.
Hüpoalbumineemia ei mõjuta ioniseeritud kaltsiumi taset, mis varieerub kitsas vahemikus ja tagab seega neuromuskulaarse aparatuuri normaalse funktsioneerimise. PH tõusuga suureneb seotud kaltsiumi osakaal. Alkaloosi korral dissotsieeruvad vesinikioonid albumiini molekulist, mis viib kaltsiumiioonide kontsentratsiooni vähenemiseni. See võib põhjustada hüpokaltseemia kliinilisi sümptomeid, hoolimata asjaolust, et kogu kaltsiumi kontsentratsioon plasmas ei muutu. Ägeda atsidoosi korral täheldatakse vastupidist pilti (kaltsiumiioonide kontsentratsiooni suurenemist plasmas). Globuliinid seovad ka kaltsiumi, kuigi vähemal määral kui albumiin.
Kaltsiumisisaldust vereplasmas reguleerivad komponendid on järgmised:
Rakuväline kaltsiumikogum uuendatakse umbes 33 korda päeva jooksul (W. J. Marshall, 2002), läbides neerud, sooled ja luud. Ja isegi nende voogude väike muutus mõjutab oluliselt kaltsiumi kontsentratsiooni rakuvälises vedelikus, sealhulgas vereplasmas. Kaltsium, mis on osa seedetrakti saladustest, imendub osaliselt tagasi koos toiduga saadava kaltsiumiga.
Kaltsiumi metabolismi häiretega kaasnevad fosfaatide metabolismi häired ning need avalduvad kliiniliselt luuskeleti muutustes ja neuromuskulaarses erutuvuses.
Kaltsiumi ja fosfori sisalduse vahel vereseerumis on pöördvõrdeline seos (samaaegset suurenemist täheldatakse hüperparatüreoidismi korral, lastel rahhiidi vähenemist). Suurenenud fosforisisaldusega toidus moodustub seedetraktis mitteimenduv kolmealuseline kaltsiumfosfaat. Täiskasvanu päevane kaltsiumivajadus on 20-37,5 mmol (0,8-1,5 g), rasedatel ja imetavatel naistel on see kaks korda suurem (MA Bazarnova et al., 1986). Seedekanalisse siseneb päevas 35 mmol kaltsiumi, kuid ainult pool imendub, 50 korda aeglasem kui naatrium, kuid intensiivsem kui raud, tsink, mangaan. Imendumine toimub peensooles (maksimaalselt kaksteistsõrmiksooles 12). Kaltsiumglükonaat ja laktaat imenduvad kõige paremini. Imendumisoptimumit täheldatakse pH = 3,0 juures. Kaltsium ühineb rasv- ja sapphapetega ning siseneb värativeeni kaudu maksa. D-vitamiin aitab transportida läbi enterotsüütide membraani verre.Imendumine väheneb fosfaatide puudusel (oluline on kaltsiumi/fosfori suhe). Imendumist mõjutab Na + kontsentratsioon, aluselise fosfataasi, Mg 2+ -, Ca 2+ -ATPaasi aktiivsus, kaltsiumi siduva valgu sisaldus. Tavaliselt eritub kaltsium organismist soolte kaudu. Iga päev eritub see sülje-, mao- ja kõhunäärme kaudu seedekanalisse ning Ca 2+ eritub ligikaudu 25 mmol (M. A. Bazarnova et al., 1986). Kaltsiumi eritumine väljaheitega püsib isegi kaltsiumivaba dieedi korral (sapi osana). Neerudes filtreeritakse päevas ca 270 mmol Ca 2+. 90% neerudes filtreeritud kaltsiumist imendub tagasi, seetõttu eritub uriiniga üldiselt vähe (eritumine suureneb kaltsiumi kontsentratsiooni tõusuga veres ja põhjustab neerukivide moodustumist). Päevane eritumine jääb vahemikku 1,5–15 mmol ja sõltub ööpäevarütmist (maksimaalselt hommikutundidel), hormoonide tasemest, happe-aluse seisundist, toidu iseloomust (süsivesikud suurendavad kaltsiumi eritumist). Luude mineraalse selgroo resorptsiooniga väheneb kaltsiumi tagasiimendumine. Luud on kaltsiumi reservuaar: hüpokaltseemia korral tuleb kaltsium luudest ja vastupidi, hüperkaltseemia korral ladestub see luustikus.
Kaltsiumiioonid on olulised paljude protsesside käigus:
Peamised kaltsiumiallikad on piim, piimatooted (kodujuust, kõvad juustud), kala, muna. Seda leidub ka rohelistes köögiviljades ja pähklites. Üks kaltsiumi allikatest on joogivesi (kuni 350-500 mg 1 liitris). Joogiveega tuleb 10-30% kaltsiumi (V. I. Smolyar, 1991). Kaltsiumi biosaadavust parandavad hapendatud piimatooted, loomsed valgud ning vähendavad kiudained, alkohol, kofeiin, liigne rasv (tekivad lahustumatud ühendid), fosfaadid, oksalaadid. Suurenenud magneesiumi ja kaaliumi sisaldus toidus pärsib kaltsiumi imendumist: need konkureerivad kaltsiumiga sapphapete pärast. D-vitamiini toidulisandid soodustavad kaltsiumi imendumist. Osteoporoosi ravis koos kaltsiumipreparaatide määramisega on vaja täiendada valkude, kaltsiferooli ja vitamiinide puudust.
Hüperkaltseemia on tingitud kaltsiumi suurenenud sissevõtmisest ekstratsellulaarsesse vedelikku resorbeeruvast luukoest või toidust neerude kaudu vähenenud reabsorptsiooni korral. Kõige sagedasem hüperkaltseemia põhjus (90% juhtudest) on primaarne hüperparatüreoidism, pahaloomulised kasvajad. Sageli ei avaldu hüperkaltseemia kliiniliselt. Haruldased hüperkaltseemia põhjused on (W. Klatter, 1995) granulomatoossed haigused (sh sarkoidoos), hüpervitaminoos D, türeotoksikoos, tiasiiddiureetikumide, liitiumipreparaatide kasutamine, piima-leelise sündroom, pikaajaline liikumatus, pärilik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, neerupuudulikkus. Hüperkaltseemia kliinilised sümptomid on järgmised:
Seerumi kaltsiumi üldkontsentratsiooni languse kõige levinum põhjus on hüpoalbumineemia.
Kaltsiumi vahetus organismis ei ole häiritud, kui vaba kaltsiumi sisaldus jääb normi piiresse. Vaba kaltsiumi kontsentratsioon seerumis väheneb hüpoparatüreoidismi, paratüreoidhormooni resistentsuse (pseudohüpoparatüreoidismi), avitaminoosi D, neerupuudulikkuse, raske hüpomagneseemia, hüpermagneseemia, ägeda pankreatiidi, skeletilihaste nekroosi (rabdomüolüüsi), kasvaja lagunemise, tsitraadivere mitmekordse ülekande korral. Hüpokaltseemia kliinilisteks ilminguteks on: paresteesia, tuimus, lihaskrambid, kõri spasmid, käitumishäired, stuupor, Chvosteki ja Trousseau positiivsed sümptomid, Q-T intervalli pikenemine EKG-s, katarakt. Mõõdukas hüpokaltseemia võib olla asümptomaatiline.
Hüperkaltsiuuria areneb koos suurenenud kaltsiumi tarbimisega toidu kaudu, D-vitamiini üleannustamisega (resorptsioon soolestikus suureneb), tubulaarsete häiretega (idiopaatiline hüperkaltsiuuria, neerutuubulaarne atsidoos), luukoe suurenenud lagunemisega (müeloom, luukasvajad, fosfaatdiabeet, osteoporoos, hüperparatüreoidism). .
Hüpokaltsiuuriat täheldatakse hüpoparatüreoidismi, hüpovitaminoosi D, hüpokaltseemia ja glomerulaarfiltratsiooni vähenemise korral.
Täiskasvanud inimese kehas on umbes 670 g fosforit (1% kehamassist), mis on vajalik luukoe tekkeks ja rakkude energiavahetuseks. 90% fosforist, nagu kaltsium, leidub luustikus – luudes ja hammastes (MA Bazarnova et al., 1986). Koos kaltsiumiga moodustavad nad luukoe aluse. Luudes esindavad fosforit vähelahustuv kaltsiumfosfaat (2/3) ja lahustuvad ühendid (1/3). Suurem osa ülejäänud fosforist on rakkude sees, 1% - rakuvälises vedelikus. Seetõttu ei võimalda fosfori tase vereseerumis hinnata selle üldsisaldust organismis.
Fosfaadid on luukoe struktuurielemendid, osalevad energia ülekandes makroergiliste sidemete kujul (ATP, ADP, kreatiinfosfaat, guaniinfosfaat ja teised). Fosfor ja väävel on inimkehas kaks elementi, mis on osa erinevatest makroergilistest ühenditest. Fosforhappe osalusel viiakse läbi glükolüüs, glükogenees ja rasvade metabolism. Fosfor sisaldub DNA, RNA struktuuris, mis tagab valgusünteesi. Ta osaleb oksüdatiivses fosforüülimises, mille tulemuseks on ATP moodustumine, teatud vitamiinide (tiamiin, püridoksiin jt) fosforüülimine. Fosfor on oluline ka lihaskoe (skeletilihase ja südamelihase) funktsioneerimiseks. Anorgaanilised fosfaadid on osa plasma ja koevedeliku puhversüsteemidest. Fosfor aktiveerib kaltsiumiioonide imendumist soolestikus. Fosfori päevane vajadus on 30 mmol (900 mg), rasedatel naistel suureneb see 30-40%, imetamise ajal - kaks korda (MA Bazarnova et al., 1986). V. I. Smolyari (1991) andmetel on fosfori vajadus täiskasvanutel 1600 mg päevas, lastel - 1500-1800 mg päevas.
Fosfor satub inimkehasse koos taimse ja loomse toiduga fosfolipiidide, fosfoproteiinide ja fosfaatide kujul.
Taimsed saadused (eriti kaunviljad) sisaldavad palju fosforit, kuid selle seeduvus on madal. Selle oluliseks allikaks on liha ja kala. Maos ja soolestikus eraldub fosforhape orgaanilistest ühenditest. 70-90% fosforist imendub peensooles. See sõltub fosfori kontsentratsioonist soolestiku luumenis, aluselise fosfataasi aktiivsusest (selle pärssimine vähendab fosfori imendumist). Aluselise fosfataasi aktiivsust suurendab D-vitamiin ja fosfaatide imendumist suurendab paratüreoidhormoon. Imendunud fosfor siseneb maksa, osaleb fosforüülimise protsessides, ladestub osaliselt mineraalsoolade kujul, mis seejärel lähevad verre ning mida kasutatakse luu- ja lihaskoes (kreatiinfosfaat sünteesitakse). Luustumise protsesside normaalne kulg ja normaalse luustruktuuri säilimine sõltub fosfaatide vahetusest vere ja luukoe vahel.
Veres leidub fosforit nelja ühendi kujul: anorgaaniline fosfaat, orgaanilised fosfaatestrid, fosfolipiidid ja vabad nukleotiidid. Vereplasmas esineb anorgaaniline fosfor ortofosfaatide kujul, kuid selle seerumikontsentratsiooni hinnatakse otse (1 mg% fosforit = 0,32 mmol / l fosfaati). See tungib läbi poolläbilaskmatute membraanide, filtreeritakse neerude glomerulites. Anorgaanilise pürofosfaadi kontsentratsioon vereplasmas on 1-10 µmol/l. Täiskasvanute vereplasma anorgaanilise fosfori sisaldus on 3,5-4 mg fosforit / 100 ml, veidi kõrgem on see lastel (4-5 mg / 100 ml) ja naistel pärast menopausi. Plasma sisaldab ka heksoosfosfaate, trioosfosfaate ja teisi. Skelett on anorgaanilise fosfori reservuaar: selle sisalduse vähenemisega plasmas pärineb see luustikust ja vastupidi, sadestub skeletti koos selle kontsentratsiooni suurenemisega plasmas. Fosfori kontsentratsioon vereseerumis on soovitatav määrata tühja kõhuga: fosforirikas toit suurendab seda ja süsivesikud, glükoosi infusioon - vähendavad. Fosfor eritub organismist soolte ja neerude kaudu kaltsiumfosfaadi kujul. Uriiniga eritub 2/3 lahustuvatest mono- ja diasendatud naatrium- ja kaaliumfosfaatidest ning 1/3 kaltsium- ja magneesiumfosfaatidest. Neerudes filtreeritakse päevas umbes 208 mmol fosfaati, eritub 16-26 mmol. Fosfori mono- ja diasendatud soolade suhe sõltub happe-aluse olekust. Atsidoosi korral erituvad monoasendatud fosfaadid 50 korda rohkem kui diasendatud fosfaadid. Alkaloosi korral moodustuvad ja vabanevad intensiivselt fosfaatide diasendatud soolad.
Paratüroidhormoon vähendab fosfori taset vereseerumis, pärssides selle tagasiimendumist proksimaalsetes ja distaalsetes tuubulites, suurendades eritumist uriiniga. Kaltsitoniinil on hüpofosfateemiline toime, mis vähendab reabsorptsiooni ja suurendab eritumist. 1,25 (OH) 2D3, mis suurendab fosfaadi imendumist soolestikus, suurendab selle taset veres, soodustab fosfori-kaltsiumisoolade fikseerimist luukoega. Insuliin stimuleerib fosfaadi sisenemist rakkudesse ja vähendab seeläbi selle sisaldust vereseerumis. Kasvuhormoon suurendab fosfaatide reabsorptsiooni, vasopressiin - eritumist.
Fosfori ja kaltsiumi ainevahetus on omavahel tihedalt seotud. Usutakse (V. I. Smolyar, 1991), et fosfori ja kaltsiumi suhe 1:1-1,5 on optimaalne toiduga ühinemiseks. Hüperkaltseemia, vähendades paratüreoidhormooni sekretsiooni, stimuleerib fosfaatide reabsorptsiooni. Fosfaat võib kombineerida kaltsiumiga ja põhjustada kaltsiumi ladestumist kudedes ja hüpokaltseemiat.
Fosfori metabolismi rikkudes tuvastatakse selle taseme tõus ja langus veres. Hüperfosfateemiat täheldatakse sageli neerupuudulikkuse korral, seda esineb hüpoparatüreoidismi, pseudohüpoparatüreoidismi, rabdomüolüüsi, kasvaja lagunemise, metaboolse ja respiratoorse atsidoosi korral. Hüperfosfateemia pärsib 25-hüdroksükaltsiferooli hüdroksüülimist neerudes. Mõõduka hüpofosfateemiaga ei kaasne olulisi tagajärgi. Raske hüpofosfateemiaga (alla 0,3 mmol / l (1 mg%)) kaasneb erütrotsüütide, leukotsüütide funktsiooni kahjustus, lihasnõrkus (ATP, 2,3-difosfoglütseraadi moodustumine on häiritud). Seda täheldatakse alkoholi kuritarvitamise ja ärajätmise korral, respiratoorne alkaloos, malabsorptsioon soolestikus, fosfaadi sidujate võtmine, toidu tarbimise jätkamine pärast paastumist, ülesöömine, rasked põletused, diabeetilise ketoatsidoosi ravi (W. Clutter, 1995) Diabeetilise ketoatsidoosi korral ei ole hüpofosfateemia märk fosfaadi ammendumisest (1 hypophosphatete Moderate. 2,5 mg%) võib täheldada glükoosi infusiooniga, D-vitamiini vaegus toidus või selle imendumise vähenemine soolestikus, hüperparatüreoidismiga, ägeda tubulaarse nekroosiga, pärast neerusiirdamist, päriliku hüpofosfateemiaga, Fanconi sündroomiga, paraneoplastilise osteomalaatsiaga,. rakuvälise vedeliku mahu suurenemine. alkaloos võib põhjustada hüpofosfateemiat, stimuleerides fosfofruktokinaasi aktiivsust ja glükolüüsi fosforüülitud vaheühendite moodustumine. Krooniline hüpofosfateemia põhjustab rahhiidi ja osteomalaatsiat.
Hüpofosfateemia avaldub isutus, halb enesetunne, nõrkus, paresteesia jäsemetes, valu luudes. Hüpofosfatuuriat täheldatakse osteoporoosi, hüpofosfateemilise neerurahhiidi, nakkushaiguste, ägeda kollase maksa atroofia, glomerulaarfiltratsiooni vähenemise, fosfori reabsorptsiooni suurenemise (koos PTH hüposekretsiooniga).
Hüperfosfatuuriat täheldatakse fosfori suurenenud filtreerimise ja vähenenud reabsorptsiooniga (rahhiit, hüperparatüreoidism, tubulaarne atsidoos, fosfaatdiabeet), hüpertüreoidism, leukeemia, mürgistus raskmetallide sooladega, benseen, fenool.
Hüpokaltseemia stimuleerib paratüreoidhormooni sekretsiooni ja suurendab seeläbi kaltsitriooli tootmist. Selle tulemusena suureneb kaltsiumi ja fosfaatide mobiliseerumine luudest, nende omastamine soolestikust. Liigne fosfaat eritub uriiniga (PTH-l on fosfatuurne toime) ja kaltsiumi tagasiimendumine neerutuubulites suureneb ning selle kontsentratsioon veres normaliseerub. Hüpofosfateemiaga kaasneb ainult kaltsitriooli suurenenud sekretsioon. Plasmakontsentratsiooni suurenemine kaltsitriooli toimel põhjustab paratüreoidhormooni sekretsiooni vähenemist. Hüpofosfateemia põhjustab fosfaadi ja kaltsiumi imendumise stimuleerimist soolestikus. Liigne kaltsium eritub uriiniga, kuna kaltsitriool suurendab vähesel määral kaltsiumi reabsorptsiooni (võrreldes PTH-ga). Kirjeldatud protsesside tulemusena taastub normaalne fosfaadi kontsentratsioon vereplasmas sõltumata kaltsiumi kontsentratsioonist.
Täiskasvanud inimese keha sisaldab umbes 1,2 kg kaltsiumi. Kaltsiumisoolad moodustavad luude mineraalse komponendi (99% kogu keha kaltsiumist, 87% fosforist). Luudes sisalduv kaltsium on mineraalse hüdroksüapatiidi Ca 10 (PO 4) 6 (OH) 2 kujul. Kaltsium esineb organismis ka Ca 2+ ioonide kujul, mis on lahustunud vedelikes või koos valkudega vedelikes ja kudedes. Nende kahe fondi vahel toimub pidev kaltsiumivahetus.
Ca 2+ ioonid on paljude ensüümide kofaktorid ja koos modulaatorvalkudega vahendavad signaaliülekannet. Kaltsium osaleb sekretsioonis, viljastumises, membraanide läbilaskvuses, vere hüübimises, lihaste kontraktsioonis.
Täiskasvanud mees tarbib keskmiselt 900-1000 mg kaltsiumi päevas, täiskasvanud naine - 600-700 mg, millest kuni 20-40% imendub seedetraktis. Märkimisväärne osa toiduga manustatud kaltsiumist läbib soolestikku ja väljub kehast koos väljaheitega. Kaltsium eritub organismist peamiselt uriiniga. Tavaliselt säilitab keha stabiilse kaltsiumi tasakaalu.
Kaltsiumi imendumine soolestikus toimub passiivse difusiooni tõttu aktiivse transpordi tõttu elektrokeemilise gradiendi vastu. Kaltsium transporditakse läbi rakumembraani D-vitamiinist sõltuva kaltsiumi siduva valgu (CBP) abil. Kaltsiumi imendumist soolestikus ei määra tavaliselt mitte selle tarbimine koos toiduga, vaid aktiivse transpordisüsteemi hormonaalne regulatsioon. Neerud osalevad kaltsiumi metabolismis filtreerimise ja reabsorptsiooni kaudu.
Kaltsiumi vahetus on tihedalt seotud fosforhappe vahetusega, mis moodustab kaltsiumiga halvasti lahustuvad soolad: fosfaat, hüdrofosfaat, divesinikfosfaat.
70 kg kaaluva täiskasvanud mehe fosfaate on kokku umbes 700 g, millest ~ 85% leidub luudes ja hammastes, ~ 14% sisaldub rakkudes orgaanilisel kujul ATP ja fosfolipiidide komponendina. Ekstratsellulaarsetes vedelikes on fosfaat fosfolipiidide (umbes 70%) ja anorgaanilise fosfaadi kujul. Vereplasmas esinevad fosfaadid vabade ioonide kujul (80%) või on need seotud valkudega. Anorgaanilise fosfaadi üks peamisi funktsioone kehas on puhverfunktsioon.
Keskmine statistiliselt täiskasvanud inimene tarbib päevas 800-1200 mg fosforit, millest umbes 80% imendub soolestikus ja sama palju eritub neerude kaudu. Fosfaatide transpordi peamised mehhanismid soolestikus: aktiivne naatriumist sõltuv transport; passiivne transport piki kontsentratsioonigradienti. Soole fosfaadi imendumise kohanemiskiirus fosfaatide tarbimise muutustega on väike ja seetõttu mängib soolestik fosfaadi homöostaasis vähe rolli.
Neerud mängivad olulist rolli fosfaatide tasakaalu homöostaatilises reguleerimises kogu kehas. Fosfaadi sisenemine proksimaalse tuubuli rakku toimub Na/P i-kotransporterite abil.
Fosfaat võib siduda vaba ioniseeritud kaltsiumi; seetõttu, kui plasma anorgaanilise fosfaadi tase tõuseb, kaltsiumisisaldus väheneb.
Ca 2+ ioonide kontsentratsioon interstitsiaalses vedelikus ja veres on 9-11 mg/dl. Pooled neist on lahustunud olekus Ca 2+ ioonid, teine pool on kombinatsioonis albumiiniga. Intratsellulaarses vedelikus on kaltsiumi kontsentratsioon tuhandeid kordi väiksem. Kontsentratsiooni erinevuse tekitab peamiselt Ca-ATPaas ioonkanalisüsteemi osalusel. Ca 2+ kontsentratsiooni veres ja rakkudevahelises vedelikus reguleerivad hormoonid, peamiselt paratüreoidhormoon, kaltsitoniin ja kaltsitriool.
Parathormoon on peptiidhormoon, mida toodetakse kõrvalkilpnäärmetes. Sisaldab 84 aminohappejääki. Paratüreoidhormooni (PTH) bioloogilist aktiivsust määravad vaid esimesed 32-34 aminohapet (lugedes peptiidi N-otsast). See on kaltsiumi homöostaasi kõige olulisem regulaator.
Paratüreoidhormooni peamised sihtorganid on luud ja neerud. Nende elundite rakumembraanid sisaldavad spetsiifilisi paratüreoidhormooni retseptoreid. PTH retseptoreid leidub ka kopsudes, kardiovaskulaarsüsteemis, nahas, punastes verelibledes jne.
Tuvastatud on kaks peamist paratüreoidhormooni toimemehhanismi: adenülaattsüklaasi – tsüklilise AMP – proteiinkinaasi A süsteemi ja fosfatidüülinositooli – proteiinkinaasi C süsteemi aktiveerimine.
Luudes stimuleerib adenülaattsüklaasi aktiveerimine osteoklastide metaboolset aktiivsust, algab luu resorptsioon ning Ca 2+ ja fosfaatide sisenemine verre. Neerudes suurendab paratüreoidhormoon Ca 2+ reabsorptsiooni ja suurendab neerude kaudu fosfaadi eritumist. PTH stimuleerib ka geeniekspressiooni ja suurendab mitmete lokaalsete valgufaktorite ja prostaglandiinide tootmist.
PTH sünteesi ja sekretsiooni stimuleerib Ca 2+ kontsentratsiooni langus veres. Ca 2+ normaalse kontsentratsiooni taastamine veres viib hormooni sünteesi ja sekretsiooni lakkamiseni. Paratüroidrakkudes on leitud spetsiifilisi kaltsiumi retseptoreid. Need suurendavad kõrvalkilpnäärmete tundlikkust seerumi kaltsiumikontsentratsiooni muutuste suhtes, mis põhjustab muutusi PTH sekretsioonis. Neerudes on Ca retseptor oluline kaltsiumi uriiniga eritumise regulaator.
D-vitamiin 3 on aine eelkäija, mis toimib steroidhormoonina - kaltsitriool. Kaltsitriooli moodustumist stimuleerivad peamiselt PTH ja hüpofosfateemia. D-vitamiini muundamine kaltsitriooliks toimub maksa ja neerude osalusel. Spetsiifilised hüdroksülaasid, mis neid reaktsioone katalüüsivad, aktiveeritakse paratüreoidhormooniga.
Sünteesitakse neerudes 1,25(OH) 2 D 3 D-vitamiini siduv valk kandub sihtrakkudesse, kus see reageerib tuumaretseptoriga. Kaltsitriooli sihtorganid on peensool ja luud. Peensooles stimuleerib hormoon kaltsiumi ja fosfaatide imendumist, luudes - kaltsiumi mobilisatsiooni. Kaltsitriool aktiveerib geene, mis kontrollivad teatud valkude sünteesi, näiteks kaltsiumi siduvat valku, mis osaleb kaltsiumi imendumises. Kaltsitriool võib samuti stimuleerida kaltsiumi (ja fosfaadi) reabsorptsiooni neerutuubulites.
Seega on paratüreoidhormoon ja D3-vitamiin sünergistid seoses kaltsiumi mobiliseerimisega luudest ja suurendavad selle kontsentratsiooni veres.
Lastel tekib D-vitamiini puudus rahhiit. Kaltsiumi tarbimine verre väheneb, kasvavate luude mineraliseerumise rikkumine. Luu ebapiisav lupjumine põhjustab skeleti erinevaid deformatsioone – jalgade kumerust, "roosipärja" ribidel, "linnu rinnakorvi" jne. Rahhiiti ravitakse tavaliselt D-vitamiiniga. Siiski on rahhiidi vorme, mis on seotud D 3-vitamiini muundamise rikkumine organismis kaltsitriooliks. Sellisel juhul on D-vitamiini sisseviimine ebaefektiivne.
Pikaajaline liigse D-vitamiini tarbimine (mitu korda rohkem kui tavaliselt) viib luude demineraliseerumiseni, kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemiseni veres. Paralleelselt imendub kaltsium soolestikust intensiivselt – see põhjustab üldist hüperkaltseemiat, kaltsiumi ladestumist pehmetes kudedes ja kivide moodustumist kuseteedes.
Kaltsitoniin- peptiidhormoon, mis sünteesitakse kõrvalkilpnäärme ja kilpnäärme C-rakkudes. Sisaldab 32 aminohappejääki. Kaltsitoniini (CT) sekretsioon suureneb koos kaltsiumisisalduse suurenemisega veres. CT mõju on tingitud selle toimest spetsiifilistele kaltsitoniini retseptoritele ja on vastupidine PTH toimele. Kaltsitoniini peamine sihtorgan on luud, kus see pärsib kaltsiumi mobilisatsiooni. CT vähendab seerumi Ca kontsentratsiooni. Kaltsitoniini üldine panus kaltsiumi homöostaasi on PTH ja D-vitamiini rolliga võrreldes väga väike.
Luustikku mõjutavad ka teised süsteemsed hormoonid, eriti kasvuhormoon, glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid ja suguhormoonid. Mõnedel teguritel on lokaalne toime, näiteks prostaglandiinid, tsütokiinid.
Kaltsiumi kontsentratsiooni muutus rakuvälises vedelikus põhjustab selle kontsentratsiooni muutumist rakkudes. Selle tulemusena muutuvad Ca 2+ kontsentratsioonide transmembraansed gradiendid, häiritakse kaltsiumipumba, kaltsiumist sõltuvate ensüümide ja mitmete regulatsioonisüsteemide tööd.
hüpokaltseemia- kaltsiumisisalduse langus veres. Selle põhjuseks võib olla kaltsiumi imendumise halvenemine soolestikus, näiteks hüpovitaminoosi D korral, kui toidus on kõrge kaltsiumi siduvate ühendite (nt oksalaat) sisaldus. Raske hüpokaltseemia on haruldane. Selle kõige levinum põhjus on hüpoparatüreoidism, mis on põhjustatud kõrvalkilpnäärmete kahjustusest kilpnäärmeoperatsiooni ajal.
Hüpokaltseemia korral täheldatakse närvi- ja lihasrakkude erutusläve vähenemise tõttu krampe, hüperreflekse, kõri spasme.
Hüperkaltseemia- kaltsiumisisalduse suurenemine veres. Kõige sagedasem põhjus on kõrvalkilpnäärme kasvajast tingitud hüperparatüreoidism; D-vitamiini üleannustamine.
Hüperkaltseemia iseloomulikud sümptomid on pehmete kudede lupjumine ja kivide teke kuseteedes. Neuromuskulaarse erutuvuse vähenemine; tekib närvifunktsioonide häire - psühhoos, stuupor ja isegi kooma.
testi küsimused
1. Kirjeldage kaltsiumi ja fosfori ainevahetust organismis.
2. Millised hormoonid osalevad fosfori-kaltsiumi metabolismi reguleerimises?
3. Mis tüüpi vastuvõtt on valdav fosfori-kaltsiumi ainevahetust reguleerivates hormoonides?
4. Kuidas muutub D-vitamiin kaltsitriooliks?
5. Loetlege hüpo- ja hüperkaltseemia korral täheldatud sümptomid.
6. Mis võib põhjustada kaltsiumi kontsentratsiooni muutust veres?
7. Millised organid mängivad olulist rolli kaltsiumi ja fosfori ainevahetuses?
LUUKEOE BIOKEEMIA
Luu- sidekoe tüüp, mida iseloomustab kõrge kõvadus ja mehaaniline tugevus. Luukoe, nagu ka muud tüüpi sidekude, koosneb rakkudest ja rakuvälisest ainest. Rakuväline aine sisaldab põhimõtteliselt orgaanilist maatriksit, mille struktuur on mineraalne faas. Luukoe moodustab luuplaadid. Sõltuvalt plaatide tihedusest ja asukohast eristatakse kompaktset ja käsnjas luuainet. Luukoes on kolm peamist tüüpi rakke – osteoblastid, osteoklastid ja osteotsüüdid.
osteoblast-luukoe rakk, mis osaleb rakkudevahelise aine moodustumisel. Osteoblastid sisaldavad võimsat valgusünteesi aparaati ja kõrgelt arenenud endoplasmaatilist retikulumit. Osteoblastides sünteesitakse luumaatriksi orgaanilisi aineid - prokollageeni, glükoosaminoglükaane, proteoglükaanide valgukomponente, ensüüme jne.
Osteotsüüdid- luukoe küps protsessirakk, mis tagab luumaatriksi terviklikkuse, osaleb selle homöostaasi reguleerimises ja toodab mõningaid rakkudevahelise aine komponente. Osteotsüüdid moodustuvad osteoblastidest luukoe moodustumise käigus.
osteoklast- hiiglaslik mitmetuumaline luukoe rakk, mis resorbeerib luukoe: rakkudevahelise aine resorptsioon, kõhre demineralisatsioon jne. Osteoklastid sisaldavad palju lüsosoome ja mitokondreid. Kuid neil on halvasti arenenud endoplasmaatiline retikulum ja väike arv ribosoome, seetõttu toimub RNA süntees ebaoluliselt.
6349 0
Tavaliselt on fosfori-kaltsiumi metabolismi peamised regulaatorid PG, kaltsitoniin ja D-vitamiin. Mõjutades luustikku, neere ja kaltsiumi imendumist soolestikus, tagab PG ioniseeritud kaltsiumi konstantse kontsentratsiooni rakuvälises vedelikus. Isegi kerge seerumi PG taseme füsioloogiline tõus põhjustab küpsete osteotsüütide aktiveerumist ja luu resorptsiooni.
See protsess (osteotsüütiline osteolüüs) on PG akuutse toime peamine ilming luustikule. PG pikaajalise hüpersekretsiooni korral suureneb osteoklastide arv, mis on tingitud nende proliferatsioonist mesenhümaalsetest luurakkudest ja nende aktiivsuse suurenemisest koos iga osteoklasti eluea pikenemisega. Selle kõigega kaasneb osteoklastiline luu resorptsioon, mida reeglina täheldatakse CRF-iga patsientidel.
Samaaegselt resorptsiooniga toimuvad uue luu moodustumise protsessid ning äsja moodustunud luukude on rakuliste elementide poolest rikkam ja normaalsest vähem organiseeritud (kootud luu). Resorptsiooni ja neoplasmi protsesside tulemusena suureneb luukoe metabolism PG hüpersekretsiooni ajal. Neeridele toimides vähendab PG fosfaatide proksimaalset ja distaalset tubulaarset resorptsiooni, mis põhjustab fosfatuuriat ja hüpofosfateemiat, samuti Na, HCO3¯ ja mitmeid aminohappeid, eriti proliini. Samal ajal stimuleerib PG 1,25-dihüdroksükolekaltsifarooli sünteesi neeru parenhüümis.
Erinevalt PG-st takistab kilpnäärme follikulaarsetes rakkudes sekreteeritav kaltsitoniin hüperkaltseemiat, vähendab kaltsiumi kontsentratsiooni veres ja rakuvälises vedelikus, vähendab osteoklastide arvu ja aktiivsust luukoes ning inhibeerib osteotsüütilist osteolüüsi. Neerudes vähendab kaltsitoniin fosfaadi resorptsiooni, põhjustades fosfatuuriat ja kaltsiuuriat ning vastavalt H. Rasmusseni jt. (1972), takistab l,25(OH)2D3 sünteesi. Väikestes kontsentratsioonides vähendab kaltsitoniin kaltsiumi imendumist soolestikus.
D3-vitamiin moodustub nahas tavaliselt selle eelkäija 7-dehüdrokolesterooli ultraviolettvalguse toimel. Moodustunud D3-vitamiin, millel pole veel bioloogilist aktiivsust, ladestub osaliselt rasv- ja lihaskoe depoosse ning läbib osaliselt edasise metaboolse transformatsiooni.
Maksarakkude mikrosoomides hüdroksüleeritakse D3-vitamiin 25-hüdroksükolekaltsiferooliks (25ОHD3), mis on D3-vitamiini ringluses olev bioloogiliselt aktiivne vorm. 25ОHD3 molekul viiakse vereseerumi α2-globuliini toimel neerukoore rakkude mitokondritesse, kus see läbib tsütokroom P450 osalusel sekundaarse hüdroksüülimise ja muundatakse olenevalt organismi vajadustest või l-ks. ,25(OH)2D3, D3-vitamiini aktiivne metaboliit, mis mõjutab kaltsiumi imendumist soolestikus ja selle mobiliseerumist luukoest, või suhteliselt inaktiivne metaboliit 24,25(OH)2D3. L,25(OH)2D3 sünteesi neerukoes suurendab hüpofosfateemia, mis määrab anorgaanilise fosfori kontsentratsiooni vähenemise ajukoore rakkudes ning hormooni sünteesi pärsivad hüperfosfateemia ja kaltsitoniin, mis suurendab fosfori taset neerukoores.
L,25(OH)2D3 sisalduse muutumine neerukoes toimub kahel viisil: kas 1-hüdroksülaasi ja 24-hüdroksülaasi sünteesi ja lagunemise kaudu, mis nõuab mitu tundi, või muutuse kaudu juba toimivate hüdrolaaside aktiivsus, mis tekib väga kiiresti rakusisese kaltsiumi, pH, kasvuhoonegaaside ajutise suurenemise ja muude tegurite mõjul. Esimene viis tagab mineraalse homöostaasi püsiva regulatsiooni, mis on tingitud muutustest kaltsiumi ja fosfori imendumises soolestikus, osteoblastide aktiivsuses. Teine rada, kuna 1,25(OH)2D3 mõjutab otseselt osteotsüüte, on oluline, et tagada organismi reaktsioon erinevatele kaltseemilistele teguritele.
Kombinatsioonis PG-ga osaleb D3-vitamiin luude resorptsioonis, suurendab kaltsiumi, fosfori ja naatriumi tagasiimendumist neerudes ning mõjutab kaltsiumi imendumist peensooles.
Neerupuudulikkuse korral on kõik fosfori-kaltsiumi metabolismi hormonaalse reguleerimise lülid häiritud. Juba kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis suureneb sekretsiooni suurenemise ja aeglasema lagunemise tõttu neerudes immunoreaktiivse PG tase patsientide veres. Samaaegselt CF langusega toimub fosfori peetus, mis põhjustab seerumi ioniseeritud kaltsiumi vähenemist ja suurendab veelgi PG tootmist. Seerumi PG kontsentratsiooni tõus kutsub esile fosfatuuria ja normaliseerib fosfori taseme, millega kaasneb seerumi kaltsiumisisalduse tõus. Seega luuakse PG hüpersekretsiooni hinnaga uus fosfori tasakaalu seisund.
Filtreerimise edasise langusega see tsükkel kordub. Kui fosfori tarbimine väheneb võrdeliselt CF vähenemisega, siis ioniseeritud kaltsiumi tase seerumis ei lange ja PG sekretsioon ei suurene.
Lisaks fosfori retentsioonile on kroonilise neerupuudulikkuse korral PG hüpersekretsiooni põhjuseks luustiku resistentsus endogeense või eksogeense PG kaltseemilise toime suhtes. Resistentsus väljendub kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel vähenenud või normaalses seerumi kaltsiumisisalduses, hoolimata madalast või normaalsest fosfaaditasemest ja suurenenud PG sekretsioonist.
Resistentsuse põhjused on sekundaarne hüperparatüreoidism, D3-vitamiini vaegus, hüpermagneseemia ja vähenenud intratsellulaarne magneesium. Ureemia korral D3-vitamiini imendumine soolestikus ja jaotumine kudedes ei ole häiritud. CRF-iga patsientidel säilib ka normaalne 25OHD3 tase seerumis ja mõningast langust täheldatakse ainult massilise proteinuuria, pikaajalise valgupiirangu dieedi ja raske hüperparatüreoidismi korral.
Samal ajal ei tuvastata patsientide plasmas l,25(OH)2D3 või selle sisaldus on järsult vähenenud. See on l,25(OH)2D3 vähenemine ureemia korral ja selle tootmise taastamine: pärast edukat neerusiirdamist kinnitatakse neerude ainuõigust l,25(OH)2D3 moodustumisel. L,25(OH)2D3 defitsiidi korral on häiritud luukoe kollageeni küpsemine, osteoidi mineralisatsiooni protsessid ja väheneb kaltsiumi imendumine soolestikus. Viimane protsess väärib üksikasjalikumat kirjeldust.
Naatrium, kaalium ja fosfor imenduvad soolestikus peaaegu täielikult ning kaltsium - 25–45% toiduga võetud kogusest. Suurim kaltsiumi imendumine inimestel ja loomadel on kaksteistsõrmiksooles, kuid toidu kiire läbimise tulemusena imendub põhiosa kaltsiumist tühisooles. Kaltsiumi saab transportida transtsellulaarselt või rakkude liitumiskohtades ning selle rakku sisenemise ja sealt väljumise protsesse juhib l,25(OH)2D3. Kaltsium siseneb rakku kaltsiumi siduva valgu kaudu, mille moodustumist mikrovilli pinnal kutsub esile 3,25(OH)2D3. Rakku sisenedes stimuleerib l,25(OH)2D3 mRNA moodustumist, mis tagab mitmete valkude sünteesi ribosoomidel, sealhulgas kaltsiumi siduva. Samal ajal suurendab see metaboliit aluselise fosfataasi ja Ca-stimuleeritud ATPaasi aktiivsust, mis asuvad aluselise piiril.
Vähem on andmeid kaltsiumi transportimise mehhanismide kohta läbi raku ja selle sisenemise verre. Eeldatakse, et see protsess nõuab energiat, kuna kaltsiumi vabanemine rakust toimub kontsentratsioonigradiendi vastu ja toimub kahe ATPaasi osalusel. Neist ühe aktiivsust pärsib etakrüünhape ja teise ouabaiin.
Kaltsiumi normaalne imendumine sõltub selle tarbimisest koos toiduga ja luustiku mineraliseerumisest. Imendumist soodustavad laktoos ja mõned aminohapped – lüsiin, arginiin ja trüptofaan. Kaltsiumi imendumist pärsivad glükokortikoidid, mis, nagu soovitatud, võivad pärssida 25OHD3 muundumist l,25(OH)3D3-ks, samuti fütaadid, mis moodustavad sellega lahustumatuid komplekse, ja oksalaadid.
Kaltsiumi imendumine on parem, kui kaltsiumipreparaate võtta koos toiduga.
Kaltsiumi imendumine ureemia korral on järsult vähenenud, kuid selle negatiivse tasakaalu määravad ka muud tegurid - kaltsiumi ebapiisav omastamine toidust, mis madala valgusisaldusega dieedil olevatel patsientidel on ligikaudu 1/3 tervete inimeste tarbitavast kogusest, neerujääkide kogus. funktsioon, atsidoos, kaltsiumisisaldus dialüüsilahuses hemodialüüsi saavatel patsientidel, mõned ravimid, eriti propranolool, mis põhjustab hüpokaltseemiat, pärssides PG sekretsiooni ja transtsellulaarset kaltsiumi transporti. S. Liu ja H. Chu (1943), kes ei täheldanud kaltsiumi imendumise paranemist, kui ureemiaga patsientidele määrati D3-vitamiini normaalsed annused, olid esimesed, kes väitsid, et CRF-i kaltsiumi imendumishäire on seotud omandatud resistentsusega selle vitamiini füsioloogiline toime.
Praegu on arvukalt eksperimentaalseid andmeid, mis näitavad, et selle resistentsuse esinemine on seotud D3-vitamiini renaalse metaboliidi 1,25(OH)2D3 puudulikkusega.
Normaalselt toimiva neerutransplantaadiga patsientidel täheldatakse l,25(OH)2D3 tootmist ja kaltsiumi normaalse imendumise taastumist ning hemodialüüsi saavatel patsientidel jääb kaltsiumi imendumine reeglina vähenema.
Fosfori-kaltsiumi metabolismi häired ureemia korral peegeldavad mitmesuguseid luupatoloogiaid, mis arenevad kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel: osteomalaatsia, fibroosne osteiit, osteoskleroos jne, kuid sagedamini esinevad kombineeritud kahjustused, mille kohta kasutatakse terminit "neeru osteodüstroofia". . Luukahjustused avastatakse juba kroonilise neerupuudulikkuse varases staadiumis.
Neeru osteodüstroofia esimesed ilmingud arenevad sekundaarse hüperparatüreoidismi tagajärjel ja väljenduvad organiseerimata osteoidiga täidetud resorptsiooniõõnsuste ilmnemises, selle arv suureneb, kui CF langeb alla 40 ml/min. Esimesed osteomalaatsia tunnused, mida iseloomustab luukoe mineralisatsiooni rikkumine koos rakkudevahelise aine (valgumaatriksi) liigse akumuleerumisega, osteoidi küpsemise ja mineraliseerumise mitmekordne aeglustumine ning osteoblastide aktiivsuse vähenemine ilmnevad varases staadiumis. staadiumis CRF, kuid osteomalaksia muutused luudes ilmnevad selgelt ainult kukkumisel.CF alla 30 ml/min.
Neerude osteodüstroofia erivorm - hüperostoos (osteoskleroos) on luumassi suurenemise tagajärg, peamiselt endosteaalse ja harvemini kortikaalse luu tõttu, mis põhjustab luutiheduse suurenemist. Osteoskleroos määratakse radioloogiliselt, kui äsja moodustunud osteoid läbib lupjumise. Osteoskleroosi täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse erinevates staadiumides, kuid eriti sageli patsientidel, kellel on ülekaalus sekundaarne hüperparatüreoidism. Kuna osteoskleroosi esineb primaarse hüperparatüreoidismi korral suhteliselt harva, omistatakse selle tekkes olulist rolli hüperfosfateemia, mis võib kiirendada osteoklastide üleminekut osteoblastideks ja suurendada viimaste aktiivsust.
Tuleb rõhutada, et osteoskleroosi puhul räägime uuest korrastamata struktuuriga luumoodustisest, mis D3-vitamiini aktiivsete metaboliitide puudumisel mineraliseerub ja isegi läbib hüpermineralisatsiooni, mida normaalse ehitusega luukoes kunagi ei juhtu. Osteoskleroosi esineb lastel palju sagedamini. Nende luustik sisaldab rohkem korrastamata luud kui täiskasvanutel. Kuna korrastamata luud püüavad kinni suures koguses kaltsiumi ja fosforit, on pehmete kudede lupjumine lastel suhteliselt haruldane.
Hemodialüüsravi ajal ei kiirenda patsiendid mitmete täiendavate ebasoodsate teguritega kokkupuutumise tagajärjel mitte ainult luu aluseks oleva patoloogia - fibroosse osteiidi või osteomalaatsia - arengut, vaid neil tekib sageli ka uus vorm - dialüüsi osteopeenia, mida ei leita neerude osteodüstroofia loomulik kulg.
Osteopeenia areneb siis, kui tasakaal luu resorptsiooni ja uue luu moodustumise vahel nihkub resorptsiooni suunas. Osteopeenia teket soodustab dialüüsilahuse kasutamine, mille kaltsiumisisaldus on alla 1,5 mmol/l, füüsilise aktiivsuse vähenemine nii haigusest kui ka ravist ning sellest tulenevalt vähem ultraviolettkiirgust, hepariini kasutamine hemodialüüsi protseduuri ajal, millel on osteopeenilised omadused ja võime vähendada ioniseeritud kaltsiumi, suurendada PG sekretsiooni, sageli pikaajaline valgusisalduse piiramine dieedis enne hemodialüüsi.
Teatud rolli mängib fluori sisaldus dialüüsilahuse valmistamiseks kasutatavas vees, samuti fosfori kontsentratsioon patsientide seerumis. Kui fosfori tase on üle 2 mmol/l A. Parfitt et al. (1971) täheldasid osteodüstroofia kiiret progresseerumist, samas kui A. Fornier et al. (1971), säilitades samal ajal fosfori kontsentratsiooni seerumis alla 2 mmol/l, märkisid luustiku seisundi paranemist. Huvitav on see, et dialüüsi osteopeenia ilmingud ei parane pärast subtotaalset paratüreoidektoomiat.
Histoloogiliselt iseloomustab osteopeeniat endosteaalse luu vähenemine, mitte hemodialüüsi mittesaanud patsientide puhul selle suurenemine.
Neeru osteodüstroofia peamised kliinilised sümptomid on luuvalu ja lihasnõrkus.
Osteomalaatsia ülekaalu korral põhjustab suure massi osteoidi ebapiisav lupjumine luude pehmenemist, deformatsioonide ja patoloogiliste luumurdude teket. Osteomalaatsiaga noortel aeglustub kasv, areneb küfoos, küfoskolioos, vaagnaluude ja jäsemete deformatsioon toruluude metafüüsiliste tsoonide ümberkorraldamise tõttu. Küpses eas inimestel esineb luude deformatsioone vähem, kuid valu on rohkem väljendunud. Laste ja noorukite röntgenuuring näitab ajutise lupjumise metaepifüüsi tsooni laienemist, mis on kõige enam väljendunud intensiivse kasvu piirkonnas (distaalne reieluu metafüüs).
Osteomalaatsiale on tüüpilised lõdvemad tsoonid – sümmeetrilised luuvalgustuse piirkonnad maksimaalse mehaanilise koormuse kohtades: häbemeluud ja istmikuluud, reieluukaela mediaalne serv, väiksem trohhanter ja rangluu. Neid pseudomurde täheldatakse ka ribides ja pikkades luudes.
Neeru hüperparatüreoidismi varaseim radioloogiline tunnus on subperiosteaalsed erosioonid, mis arenevad tavaliselt parema käe II ja III sõrme keskmise falangi radiaalsel küljel. Algul on luuserva ebatasasusi tavalisest variandist raske eristada. Tulevikus need süvenevad, ilmuvad phalanxi vastasküljele (ulnar), levivad distaalselt ja proksimaalselt külgnevatesse falangitesse. Kaugelearenenud juhtudel võib kortikaalne kiht täielikult kaduda ja erosioonprotsess võib süveneda poole falanksi paksusest. V. Wolbachi (1947) järgi kaitseb osteoid mineraliseerunud luud osteoklastide toime eest. Osteoid on ebakorrapäraselt ladestunud piki periosti pinda ja seetõttu on subperiosteaalne piirkond kõige levinum erosioonikoht.
Teised tüüpilised erosioonide lokalisatsioonid on rangluu külgmine ots, ristluu-niudeluu liiges, häbemeluu, ribide tagumine-ülemine serv, sääreluu anteromediaalserv, reieluu suuremad ja väiksemad trohhanterid.
Subperiosteaalseid erosioone iseloomustab kortikaalse kihi kompaktsuse kaotus, subkortikaalsete luude hõrenemise piirkonnad ja mõnikord kombineeritakse neid tsüstilise degeneratsiooniga. Fibroosiga osteiidiga patsientidel tekivad sageli ribide, reieluukaela (näiteks krambihoo ajal) murrud, selgroolülide kokkusurumine jne.
Osteoskleroosi korral üksikud trabeekulid esmalt paksenevad, kuid hiljem üksikute trabeekulite piirid ühinevad, moodustades radioloogiliselt tiheda homogeense pinna. Osteoskleroosi kohad esinevad selgroos, vaagnaluudes, ribides, põskkoobastes ja jäsemete pikkades luudes. Lülisambas loovad iga selgroolüli ülemise ja alumise pinna tihendatud alad, mis vahelduvad lülikehade haruldaste piirkondadega, omapärase pildi "triibulisest" selgroost.
Tõeline osteoporoos ureemiaga patsientidel, kes ei saa hemodialüüsi, on haruldane. Hemodialüüsi saavatel patsientidel täheldatakse palju sagedamini osteoporoosi sarnaseid muutusi - ajukoore kihi hõrenemist, trabeekulite kadumist, jukstaartikulaarset skarifikatsiooni, kuid dialüüsi osteopeeniat.
Kliiniliselt iseloomustab dialüüsi osteopeeniat tugev valu ja arvukad luumurrud, mis aeglaselt konsolideeruvad.
Osteopeenia diagnoosimisel on koos radiograafiliste meetoditega suur tähtsus radio- ja röntgen-densitomeetrilistel meetoditel, mis võimaldavad jälgida luukoe mineraalset tihedust.
Sekundaarse hüperparatüreoidismi korral leitakse pehmetes kudedes, erinevates organites ja veresoonte seintes kaltsiumfosfaatsoolade ladestusi sagedamini kui osteomalaatsia korral. Soolade sadestumise eelsoodumus on patsientide seerumi fosforisisalduse suurenemine, kui kaltsiumi ja fosfori kontsentratsioon ületab 75, hüpermagneseemia, hemodialüüsi käigus tekkiv alkaloos ja lokaalsed koekahjustused.
S. Contiguglia et al. (1973) näitas, et pehmete kudede ja veresoonte lupjumised koosnevad hüdroksüapatiidi kristallidest, kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori amorfseid mikrokristalle aga leidub tavaliselt lihastes, südames ja kopsudes. Lupjumiste erinev koostis võib olla tingitud lokaalsetest koefaktoritest – vesinikioonide, magneesiumi, kaltsiumi ja fosfori kontsentratsioonist. Hüdroksüapatiidi kristallide sadenemisega kaasneb väljendunud fibrootiline reaktsioon, samas kui kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori amorfsed kristallid seda ei põhjusta. Perifeersetes veresoontes leitakse kaltsifikatsioone valdavalt mediaalses membraanis, erinevalt intimas lokaliseeritud aterosklerootilistest muutustest. Kõige sagedamini kaltsifitseeritakse radiaalsed, ulnaararterid, sääre, labajala ja käe veresooned.
Vaskulaarne lupjumine võib raskendada arteriovenoosse šundi paigaldamist ja tekitada täiendavaid raskusi neeru siirdamisel. Arterite lupjumine taandub aeglaselt pärast subtotaalset paratüreoidektoomiat ja hästitoimiva transplantaadiga patsientidel.
Kliiniline nefroloogia
toim. SÖÖMA. Tareeva
Varases lapsepõlves (eriti esimesel eluaastal) on juhtival kohal haigused (või seisundid), mis on seotud fosfori-kaltsiumi metabolismi häiretega.
Selle põhjuseks on lapse äärmiselt kõrge arengutempo: esimese 12 elukuu jooksul suureneb kehakaal keskmiselt 3 korda, pikkus - 1,5.
Sellise intensiivse kehasuuruse suurenemisega kaasneb väga sageli kaltsiumi ja fosfori absoluutne või suhteline defitsiit organismis.
Kaltsiumi ja fosfopeensete seisundite teket põhjustavad mitmesugused tegurid: vitamiinipuudus (peamiselt D-vitamiini), D-vitamiini metabolismi häired, mis on tingitud mitmete ensüümsüsteemide ebaküpsusest, fosfori ja kaltsiumi imendumise vähenemine soolestikus, samuti nende tagasiimendumine neerudes, endokriinsüsteemi häired, fosfori-kaltsiumi metabolismi reguleerimine, kõrvalekalded mikroelementide seisundis ja palju muud.
Hüperkaltseemilised seisundid on palju vähem levinud. Need on reeglina iatrogeensed, kuid kujutavad endast kehale vähem ohtu kui hüpokaltseemia.
Peamine Ca metabolismi iseloomustav näitaja on selle tase veres, mis on normaalselt 2,3–2,8 mmol/l (P-sisaldus veres on 1,3–2,3 mmol/l).
Kõik tegurid, mis halvendavad kaltsiumi imendumist soolestikus ja vähendavad selle tagasiimendumist neerudes, põhjustavad hüpokaltseemiat, mida saab osaliselt kompenseerida Ca leostumisega luudest verre, mis viib osteomalaatsia või osteoporoosi tekkeni.
Ca liigne imendumine soolestikus põhjustab hüperkaltseemiat, mida kompenseerib selle suurenenud ladestumine luudesse (kasvutsoonidesse) ja eritumine uriiniga.
Organismi võimetus säilitada normaalset Ca taset veres põhjustab kas raskeid hüpokaltseemilisi seisundeid koos teetania ilmingutega või hüperkaltseemiat koos toksikoosipildiga, Ca ladestumist erinevates kudedes ja elundites.
Selle olulisim allikas on piimatooted: 100 ml naiste piima sisaldab 30 mg Ca, sama palju lehmapiima 120 mg.
Oluline on peensoole limaskesta seisund: malabsorptsiooni sündroomidega, enteriidiga kaasneb imendumise halvenemine. D-vitamiin on Ca imendumise peamine regulaator.
Suurem osa (üle 90%) kaltsiumist ja 70% fosforist on luudes anorgaaniliste soolade kujul. Kogu elu jooksul on luukoes pidevas tekke- ja hävimisprotsessis, mis on tingitud kolme tüüpi rakkude koostoimest: osteoblastid, osteotsüüdid ja osteoklastid. Luud osalevad aktiivselt Ca ja P metabolismi reguleerimises, säilitades nende stabiilse taseme veres. Kaltsiumi ja fosfori taseme langusega veres (Ca x P korrutis on konstantne väärtus ja võrdne 4,5-5,0) areneb osteoklastide toime aktiveerimise tõttu luu resorptsioon, mis suurendab luude voolu. need ioonid verre; selle koefitsiendi suurenemisega tekib soolade liigne ladestumine luus.
Pool veres sisalduvast Ca-st on seotud plasmavalkudega (peamiselt albumiiniga), ülejäänud osast üle 80% moodustab ioniseeritud kaltsium, mis suudab läbi kapillaari seina tungida interstitsiaalsesse vedelikku. Just tema on erinevate intratsellulaarsete protsesside regulaator, sealhulgas spetsiifilise transmembraanse signaali juhtimine rakku, säilitades teatud neuromuskulaarse erutuvuse taseme. Plasma valkudega seotud Ca on reserv ioniseeritud kaltsiumi vajaliku taseme säilitamiseks.
Fosfor-kaltsiumi metabolismi peamised regulaatorid koos D-vitamiiniga on paratüreoidhormoon (PG) ja kaltsitoniin (CT), kilpnäärme hormoon.
"D-vitamiin" - ergokaltsiferool (vitamiin D 2) ja kolekaltsiferool (vitamiin D 3). Ergokaltsiferooli leidub vähesel määral taimeõlis, nisuidudes; kolekaltsiferool - kalaõlis, piimas, võis, munas. Füsioloogiline päevane D-vitamiini vajadus on üsna stabiilne ja ulatub 400-500 IU-ni. Raseduse ja rinnaga toitmise ajal suureneb see 1,5, maksimaalselt 2 korda.
Keha normaalne varustamine D-vitamiiniga on seotud mitte ainult selle toiduga omastamisega, vaid ka naha moodustumisega UV-kiirte mõjul lainepikkusega 280-310 mikronit. Samal ajal moodustub ergosteroolist (D2-vitamiini eelkäija) ergokaltsiferool ja 7-dehüdrokolesteroolist (D3-vitamiini eelkäija) kolekaltsiferool. Piisava insolatsiooni korral (mõnede allikate järgi piisab 10-minutilisest käte kiiritamisest) sünteesib nahk organismile vajaliku koguse D-vitamiini Ebapiisava loomuliku insolatsiooni korral: klimaatilised ja geograafilised iseärasused, elutingimused (maapiirkond või tööstuslinn). ), majapidamistegurid, aastaaeg jne puuduv kogus D-vitamiini peab tulema toidust või ravimitena. Rasedatel ladestub D-vitamiin platsentasse, mis annab vastsündinule mõnda aega pärast sündi anti-rahiitseid aineid.
D-vitamiini (st selle aktiivsete metaboliitide) peamine füsioloogiline funktsioon organismis on organismi fosfori-kaltsiumi homöostaasi reguleerimine ja hoidmine vajalikul tasemel. See saavutatakse, mõjutades kaltsiumi imendumist soolestikus, selle soolade ladestumist luudesse (luu mineralisatsioon) ning kaltsiumi ja fosfori reabsorptsiooni neerutuubulites.
Kaltsiumi imendumise mehhanism soolestikus on seotud kaltsiumi siduva valgu (CaBP) sünteesiga enterotsüütide poolt, mille üks molekul kannab 4 kaltsiumi aatomit. CaBP sünteesi indutseerib kaltsitriool rakkude geneetilise aparaadi kaudu, st. toimemehhanismi järgi on 1,25 (OH) 2 D 3 sarnane hormoonidega.
Hüpokaltseemia tingimustes suurendab D-vitamiin ajutiselt luu resorptsiooni, suurendab kaltsiumi imendumist soolestikus ja selle tagasiimendumist neerudes, suurendades seeläbi kaltsiumi taset veres. Normokaltseemia korral aktiveerib see osteoblastide aktiivsust, vähendab luu resorptsiooni ja selle kortikaalset poorsust.
Viimastel aastatel on näidatud, et paljude elundite rakkudes on kaltsitriooli retseptoreid, mis on seega seotud rakusiseste ensüümsüsteemide universaalse reguleerimisega. Vastavate retseptorite aktiveerimine adenülaattsüklaasi ja cAMP kaudu mobiliseerib Ca ja selle seostumist kalmoduliini valguga, mis soodustab signaaliülekannet ja suurendab raku ja vastavalt ka kogu organi funktsiooni.
D-vitamiin stimuleerib püruvaadi-tsitraadi reaktsiooni Krebsi tsüklis, omab immunomoduleerivat toimet, reguleerib hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriva hormooni sekretsiooni taset, mõjutab otseselt või kaudselt (kaltsiumi kaudu) insuliini tootmist kõhunäärme poolt.
Fosfori-kaltsiumi metabolismi tähtsuselt teine regulaator on parathormoon. Selle hormooni tootmine kõrvalkilpnäärmete poolt suureneb hüpokaltseemia korral ja eriti siis, kui ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsioon plasmas ja rakuvälises vedelikus väheneb. Paratüreoidhormooni peamised sihtorganid on neerud, luud ja vähemal määral ka seedetrakt.
Paratüreoidhormooni toime neerudele väljendub kaltsiumi ja magneesiumi reabsorptsiooni suurenemises. Samal ajal väheneb fosfori reabsorptsioon, mis põhjustab hüperfosfatuuriat ja hüpofosfateemiat. Samuti arvatakse, et paratüreoidhormoon suurendab neerude võimet moodustada kaltsitriooli, suurendades seeläbi kaltsiumi imendumist soolestikus.
Luukoes läheb parathormooni mõjul luuapatiitide kaltsium lahustuvasse vormi, mille tõttu see mobiliseerub ja vabaneb verre, millega kaasneb osteomalaatsia ja isegi osteoporoosi areng. Seega on paratüreoidhormoon peamine kaltsiumi säästev hormoon. See viib läbi kaltsiumi homöostaasi kiiret reguleerimist, pidev reguleerimine on D-vitamiini ja selle metaboliitide funktsioon. PG moodustumist stimuleerib hüpokaltseemia, kõrge Ca tasemega veres selle tootmine väheneb.
Kolmas kaltsiumi metabolismi regulaator on kaltsitoniin, hormoon, mida toodavad kilpnäärme parafollikulaarse aparaadi C-rakud. Kaltsiumi homöostaasile avaldatava toime tõttu on see paratüreoidhormooni antagonist. Selle sekretsioon suureneb koos kaltsiumi taseme tõusuga veres ja väheneb koos vähenemisega. Kaltsiumirikas toit stimuleerib ka kaltsitoniini sekretsiooni. Seda toimet vahendab glükagoon, mis on seega CT tootmise biokeemiline aktivaator. Kaltsitoniin kaitseb organismi hüperkaltseemiliste seisundite eest, vähendab osteoklastide arvu ja aktiivsust, vähendades luude resorptsiooni, suurendab Ca ladestumist luudesse, takistades osteomalaatsia ja osteoporoosi teket ning aktiveerib selle eritumist uriiniga. Eeldatakse, et CT inhibeerib kaltsitriooli moodustumist neerudes.
Fosfori-kaltsiumi homöostaasi mõjutavad lisaks kolmele ülalkirjeldatule (D-vitamiin, paratüreoidhormoon, kaltsitoniin) ka paljud teised tegurid. Mikroelemendid Mg, Al on Ca konkurendid imendumise protsessis; Ba, Pb, Sr ja Si võivad seda asendada luukoes leiduvates soolades; kilpnäärmehormoonid, somatotroopne hormoon, androgeenid aktiveerivad kaltsiumi ladestumist luudesse, vähendavad selle sisaldust veres, glükokortikoidid aitavad kaasa osteoporoosi tekkele ja Ca leostumisele verre; A-vitamiin on D-vitamiini antagonist soolestikus imendumise protsessis. Nende ja paljude teiste tegurite patogeenne mõju fosfori-kaltsiumi homöostaasile avaldub aga reeglina oluliste kõrvalekalletega nende ainete sisalduses organismis.
Kõige sagedamini ilmnevad väikelastel fosfori-kaltsiumi metabolismi häired.
Viimasel ajal on suurenenud kroonilise neerupatoloogiaga patsientide arv. Krooniline neeruhaigus (CKD) on neerufunktsiooni langus või neerukahjustus 3 kuu jooksul. ja veel. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) on üks peamisi neerupuudulikkuse markereid.
Kroonilise neeruhaigusega patsientide arvu kasvu maailmas iseloomustab rahvastiku vananemine, suhkurtõvega patsientide arvu suurenemine ja kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientide arvu suurenemine.
Seetõttu puutuvad erinevate meditsiinivaldkondade spetsialistid üha enam kokku nefroloogilise profiiliga patsientidega. Kroonilise neeruhaigusega patsiendi ravimisel on palju väljakutseid. Üks neist probleemidest on fosfori-kaltsiumi metabolismi piisav korrigeerimine.
Haiguse varases staadiumis toimub organismis fosforisisalduse tõus, mis viib kaltsiumi vähenemiseni ning see omakorda stimuleerib paratüreoidhormooni sünteesi. See paratüreoidhormoon on võimeline vähendama fosfori tagasiimendumist neerudes ja teeb seda. Stimuleeritakse D3-vitamiini aktiivse vormi kaltsitriooli sünteesi. D3-vitamiini toodetakse kolekaltsiferooli hüdroksüülimisel. Selle tulemusena moodustuvad kaltsidiool ja kaltsitriool. Neerudes muudetakse kaltsidiool 1-hüdroksülaasi toimel kaltsitriooliks, mis stimuleerib soolestikus kaltsiumi ja põhjustab ka teatud määral kaltsiumi eemaldamist luudest.
Eeltoodust järeldub, et paratüreoidhormoon ja kaltsitriool aitavad kaasa fosfori-kaltsiumi metabolismi normaliseerimisele.
Kroonilise neeruhaiguse progresseerumisel säilivad fosfaadid organismis ja mõne aja pärast muutub suurenenud kaltsiumi hulk veres konstantseks. Fosfaadid stimuleerivad paratüreoidhormooni sünteesi ja vähendavad 1-hüdroksülaasi aktiivsust. Nefroskleroos vähendab ka selle ensüümi tootmist. Seega väheneb kaltsitriooli süntees, areneb hüpokaltseemia ja suureneb paratüreoidhormooni sekretsioon.
Sekundaarse hüperparatüreoidismi tekkega kaasneb osteodüstroofia, millega kaasneb luude kiire ümberkujunemine, tsüstide moodustumine, mineraalsete ühendite hulga vähenemine luus, osteomalaatsia ja osteoskleroos.
Kõige rohkem väljendub osteopaatia hemodialüüsi saavatel patsientidel. Osteodüstroofia väljendub peamiselt lihasnõrkuses, luuvaludes. Patoloogilised luumurrud on osteodüstroofia korral tavalised.
Hetkel on kindlaks tehtud, et paratüreoidhormooni suurenenud sisaldus veres aitab kaasa muutustele luustikus, mängib olulist rolli veresoonte lupjumise, südameklappide lupjumise, immuunpuudulikkuse, aneemia tekkes patogeneesis. , vasaku vatsakese hüpertroofia.
Fosfor-kaltsiumi metabolismi parameetrite jälgimine ja kontroll patsientidel, kellel on selline haigus nagu krooniline neeruhaigus.
Patsientidel, kelle GFR on alla 60 ml/min, on selline jälgimine kohustuslik. Uuritakse ja kontrollitakse järgmisi näitajaid:
Korrektsioon toimub piisava dieedi ja ravimteraapia määramise abil. Kui GFR on alla 30-40 ml / min, on vaja piirata fosforit sisaldavaid toite: kala, muna, maks, pähklid, kohv, šokolaad, õlu, koola. Dieedi ebaefektiivsusega ning paratüreoidhormooni ja fosfaatide taseme säilimisega veres kasutatakse ravimeid, mis seovad soolestikus fosfaate. Kõige sagedamini kasutatav kaltsiumkarbonaat või kaltsiumatsetaat. Esiteks määratakse 1-1,5 g kolm korda päevas. Ravimit võetakse koos toiduga. Päevas ei tohiks kehasse siseneda rohkem kui 2 g elementaarset kaltsiumi.Laste puhul suureneb see annus 2,5 g-ni päevas. Terapeutilised meetmed viiakse läbi paratüreoidhormooni, kaltsiumi ja fosfori taseme range kontrolli all.
Raske hüperfosfateemia korral kasutatakse antatsiide, mis adsorbeerivad liigset fosforit, kuid antatsiide ei tohiks pikka aega kasutada, kuna need alumiiniumi sisaldavad ravimid võivad akumuleeruda luudesse alumiiniumhüdroksiidi kujul, mis põhjustab alumiiniumimürgistuse.
Ravi ajal peaks kaltsiumi tase olema normaalne. Kui selle kogust vähendatakse, suurendatakse ravimi annust ja lisatakse D-vitamiini. D-vitamiini tohib kasutada ainult koos teadaoleva koguse kaltsidiooliga.
Kaltsidiooli poolväärtusaeg on 25 kuni 30 päeva. Kaltsidiooli tase veres näitab organismi varustatust D-vitamiiniga. Kaltsidioolisisalduse vähenemisel alla 30 ng/ml võivad tekkida D-vitamiini vaeguse kliinilised sümptomid, milleks on osteomalaatsia ja hüpokaltseemia.
Hemodialüüsi saavatel patsientidel tuvastati kaltsitriooli ja kaltsidiooli vaegus 78% ja peaaegu 20% patsientidest D-vitamiini vaegus selle raskel kujul.
Kui kaltsidiooli tase langeb alla 30 ng/ml, tehakse erkogaltsiferooli asendusravi. Kui tase on üle 30 ng / ml, kasutatakse kaltsitriooli (vitamiin D3).
Kui krooniline neeruhaigus läheb 5. staadiumisse, kasutatakse asendusravina ainult kaltsitriooli või selle analooge. Kõige levinumad rakenduses on kaltsitriooli eelkäija - alfakaltsidiool.
Seda ühendit esindab kolekaltsiferool, mis on hüdroksüülitud esimesel positsioonil. Alfakaltsidiool imendub makku sattudes ja muundatakse kaltsitriooliks. Seda ravimit ei hüdroksüülita neerud, mistõttu on võimalik seda ravimit kasutada kroonilise neeruhaigusega patsientidel.
Kaltsitriooli puuduse kõrvaldamisel katkeb haiguse sekundaarse hüperparatüreoidismi arengu nõiaring. krooniline neeruhaigus.
Alfakaltsidiooli kasutatakse ravi alguses annuses 0,25 mikrogrammi päevas. Ravimit tiitritakse paratüreoidhormooni, fosfori ja kaltsiumi taseme range kontrolli all vereplasmas.
Paratüreoidhormooni vähenemisega kolmandiku võrra ning normaalse kaltsiumi ja fosfori hulga korral alfakaltsidiooli annus kahekordistub. Kui paratüreoidhormoon saavutab oma normaalsed väärtused, vähendatakse ravimi annust poole võrra. Paratüreoidhormooni taseme langusega alla normi alampiiri lõpetatakse ravi alfakaltsidiooliga.
D-vitamiini preparaatidega ravimisel tuleb vältida hüperkaltseemia ja hüperfosfateemia teket.
Hüperkaltseemia avaldub:
Kroonilise D-vitamiini mürgistuse korral tekib pehmete kudede, siseorganite ja veresoonte lupjumine. Kui ravi ajal tekib hüperkaltseemia, tuleb ravimite kasutamine ajutiselt katkestada. Kaltsiumisisalduse püsiva suurenemisega veres kasutavad nad 3-nädalast dialüüsi, sunnitud diureesi, kaltsitoniini.
Ravim võib interakteeruda teiste ravimitega. Näiteks suureneb hüperkaltseemia oht kaltsiumipreparaatide määramisel koos tiasiidrühma diureetikumidega. Alfakaltsidiool ja digoksiin suurendavad südameglükosiidimürgistuse tekkeriski.
