Formularz 025/y 04 został wprowadzony do obiegu w 2004 roku. Formularz został opracowany przez Ministerstwo Zdrowia. Dokument zatwierdzający - Nr zamówienia 255. Z ambulatoryjnej dokumentacji medycznej 025 / y 04 korzystają placówki świadczące opiekę ambulatoryjną (bez zapewnienia łóżka).
Formularz 025/r 04 wypełnia pacjent podczas pierwszej wizyty w placówce lub wychodząc z domu w celu świadczenia usług medycznych. Dla jednego pacjenta w jednej placówce tworzona jest jedna kopia karty. Jeśli pacjent jest obserwowany przez kilku specjalistów, to do prowadzenia ewidencji używają tego samego dokumentu. Powielanie pierwotnej dokumentacji nieuchronnie dezorientuje historię przypadku i komplikuje leczenie.
Z karty ambulatoryjnej 025 / y 04 może korzystać każda placówka ambulatoryjna, niezależnie od lokalizacji czy specjalizacji. Formularz jest używany przez FAP i ośrodki zdrowia. Lokalizacja formularza to rejestr kliniki. Tutaj wpisujesz informacje na stronie tytułowej.
Formularz karty medycznej 025 / y 04 to karta w orientacji poziomej, która zawiera stronę tytułową i strony wewnętrzne do wprowadzania informacji. Przy druku formularz jest sporządzony w pełnej zgodności z formularzem. Zmiany w istniejącym dokumencie są niedozwolone.
Formularz karty 025/y 04 zawiera ważne dane osobowe pacjenta. Dokument zawiera nie tylko podstawowe dane paszportowe, ale także numery telefonów, które umożliwiają kontakt z pacjentem, informacje o miejscu pracy. Pamiętaj, aby podać numer polisy ubezpieczeniowej i SNILS. W przypadku osób, które mają jakiekolwiek świadczenia, należy również wprowadzić kod świadczenia. W przypadku niepełnosprawności wypełniana jest odpowiednia kolumna. Informację o zmianie adresu i miejsca pracy wpisuje się również na formularzu 025/y 04.
Do placówka medyczna karta medyczna (formularz 025 / r 04) jest głównym dokumentem obywatela korzystającego z usług ambulatoryjnych. Formularz zawiera aktualne informacje o głównych zdiagnozowanych chorobach pacjenta. W odpowiednich kolumnach wpisuje się informację o występowaniu już istniejących chorób podlegających obserwacji lekarskiej. Jest to ważne źródło dla lekarza prowadzącego.
Ważna jest również informacja o takich parametrach pacjenta, jak grupa krwi, czynnik Rh i nietolerancja leków. Te dane są odtwarzane Wiodącą rolę przy podawaniu niektórych typów pomoc w nagłych wypadkach, interwencje chirurgiczne.
Mapa zawiera luźne arkusze opisujące dynamikę przebiegu chorób. Wszystkie wizyty lub usługi domowe są rejestrowane. W formularzu rejestrowane są również przypadki wydawania orzeczenia o niepełnosprawności. W trakcie leczenia pacjent może wymagać hospitalizacji w szpitalu przy przychodni. W takim przypadku formularz 025/r 04 jest przekazywany do szpitala na czas leczenia i dodawany do głównej dokumentacji medycznej pacjenta w szpitalu.
Kartę medyczną pacjenta formularz 025 y 04 w Moskwie można kupić w drukarni City Blank. Możemy wyprodukować kartę ambulatoryjną 025/u 04 w jednym egzemplarzu lub wydrukować partię dobry rozmiar. W magazynie może znajdować się pewna liczba form. Sprawdź dostępność u menedżerów.
Kartę medyczną można odebrać osobiście podczas wizyty w naszych gabinetach. Istnieje możliwość zamówienia dostawy kurierem pod drzwi. Współpracujemy również z największymi firmami przewozowymi, a zakup możemy wysłać do dowolnego regionu Rosji. Dostawa pocztowa do wybranej lokalizacji jest możliwa.
Według Ministerstwa Zdrowia w niedalekiej przyszłości wszyscy pacjenci będą mogli korzystać z wirtualnego konto osobiste, a lekarze będą mogli zapisywać historię medyczną w elektronicznej dokumentacji medycznej. Dzięki temu nowemu kierunkowi w rozwoju opieki ambulatoryjnej obie strony będą miały więcej wolnego czasu, uwalniając je od niepotrzebnych Papierkowa robota. Ponadto elektroniczna dokumentacja medyczna znacznie ułatwia prowadzenie statystyk, ponieważ w efekcie znacznie ułatwi i zoptymalizuje aktywność zawodowa personel szpitala. Proces leczenia stanie się łatwiejszy i szybszy.
Do tej pory prawie wszystkie placówki medyczne wyposażone są w komputery z odpowiednim oprogramowaniem. Wiele szpitali i klinik pracuje z oprogramowaniem RoboMed, które oferuje wygodny i szybki dostęp, szybkie przetwarzanie i bezpieczne przechowywanie wszystkich informacji.
Jednym ze składników tego przepisu jest elektroniczna dokumentacja medyczna. Jego interfejs jest dość prosty i wygodny. Aby uzyskać dostęp do informacji o konkretnym pacjencie, specjalista musi jedynie wpisać jego pełne imię i nazwisko w pasku wyszukiwania. Jeśli program jednocześnie wyda kilka osób z identycznymi danymi osobowymi, lekarz będzie mógł nawigować po dacie urodzenia lub adresie pacjenta.
Również w elektronicznej dokumentacji medycznej, jeśli jest ona kompletnie wypełniona, duża liczba informacje o konkretnym pacjencie. Dzięki niemu łatwo i szybko sprawdzisz dynamikę wizyt u konkretnego lekarza. Wszystkie wcześniej zdiagnozowane diagnozy, informacje o tolerancji są natychmiast rejestrowane. leki i inne ważne dane.
Ponieważ elektroniczna dokumentacja medyczna jest częścią oprogramowania RoboMed, dostęp do niej mają wszyscy specjaliści pracujący w danej placówce medycznej. Czyli na przykład chirurg, do którego zwrócił się pacjent, może przestudiować wnioski, które napisali inni lekarze zajmujący się leczeniem tego pacjenta. Ta karta ambulatoryjna prowadzi ewidencję internisty, ginekologa, ortopedy lub innego specjalisty. Możesz się z nimi zapoznać w czasie rzeczywistym.
Dla tych, którzy korzystają z oprogramowania RoboMed, aw szczególności wirtualnego dokumentu medycznego pacjenta, zalety tej innowacji stają się oczywiste. Przewagę elektronicznego rekordu pacjenta nad jego papierowym odpowiednikiem widać już przy pierwszym użyciu. Faktem jest, że prawie wszyscy pracownicy placówki medycznej doskonale zdają sobie sprawę z tego, jak długi i żmudny może być proces znajdowania niezbędnej kopii w szafce na akta. Ponadto zdarzają się przypadki, w których nie prowadzi to do pożądanego rezultatu. Oznacza to, że nie ma niezbędnej karty konkretnego pacjenta.
W przypadku korzystania z wersji elektronicznej takie problemy nie pojawią się. Kolejną wadą tradycyjnych map jest to, że nie zawsze jest możliwe terminowe uzupełnienie ich o informacje o wykonywanych zabiegach medycznych i wynikach analiz. Czasami taka sytuacja może znacznie skomplikować proces interakcji z pacjentami.
Ponadto często zdarza się, że dokumentacja medyczna lub wyniki badań zostają utracone. Dzięki stworzeniu elektronicznej karty ambulatoryjnej zarówno pacjent, jak i lekarz nie muszą się tym martwić, ponieważ wszystkie dane są w całości przechowywane na serwerach w chmurze. Wpisów w karcie medycznej można dokonywać przez całe życie. Jest to bardzo ważne, ponieważ sam pacjent może zapomnieć lub nie wiedzieć, na przykład, że ma reakcję alergiczną na jakikolwiek lek. Elektroniczna karta zdrowia ambulatoryjnego zachowa wszystkie te informacje, w przeciwieństwie do wersji papierowej, która z czasem może ulec strzępieniu lub utracie.
Wszystkie wpisy w elektronicznej karcie ambulatoryjnej są ściśle pogrupowane tematycznie. Każdy specjalista będzie mógł z łatwością zrozumieć informacje zapisane wcześniej przez innego lekarza. Aby to zrobić, po prostu otwórz niezbędną kartę. Elektroniczna dokumentacja medyczna pacjentów obejmuje następujące sekcje:
Prawdopodobieństwo powszechnego korzystania z elektronicznej dokumentacji ambulatoryjnej wzrasta z każdym dniem, ponieważ ten dokument medyczny ma wiele możliwości. Na przykład specjalista może:
Możliwe jest również usunięcie karty z możliwością jej dalszego przywrócenia. Jednocześnie przedawnienie przeniesienia dokumentu do repozytorium nie ma ścisłych ograniczeń. Dzięki tym wszystkim zaletom eksperci przekonują, że elektroniczna dokumentacja medyczna ambulatoryjnego już wkrótce całkowicie zastąpi z obiegu papierowe analogi.
Zalety elektronicznej karty ambulatoryjnej są oczywiste nie tylko dla lekarza, ale także dla pacjenta. Pacjent czuje, o ile szybszy i łatwiejszy stał się proces leczenia. Nie musisz już tracić czasu na stanie w kolejkach w recepcji, aby uzyskać historię medyczną. Teraz wszystkie informacje o konkretnym pacjencie znajdują się w chmurze placówki medycznej.
Oprócz wyraźnych korzyści dla pacjentów, klinika i jej personel również odnoszą duże korzyści z nabycia tego nowoczesnego systemu informatycznego. I tak np. dzięki zastosowaniu oprogramowania RoboMed skuteczność leczenia staje się wyższa dzięki standaryzacji i kontroli każdego działania personelu. Ten system ma następujące zalety:
Warto powiedzieć, że oprogramowanie powstało na bazie doświadczeń krajowych i międzynarodowych. Ten system informatyczny został pomyślnie przetestowany w wielu rosyjskich klinikach. W trakcie użytkowania wielokrotnie potwierdzał swoją skuteczność i stabilność w rzeczywistych warunkach. Dlatego z systemu RoboMed korzysta już wiele placówek medycznych w naszym kraju.
Standard utrzymywania karty elektronicznej jest zapisany w GOST R 52 636-2006, a zapisy odpowiadające temu GOST mają status karty ambulatoryjnej. Ale ponieważ nadal obowiązuje nakaz posiadania papierowej karty ambulatoryjnej, nie można jeszcze ograniczyć się do wersji elektronicznej. Najczęściej informacje te są powielane na zwykłych papierowych kartach, co umożliwia przesyłanie danych do innych placówek służby zdrowia, które nie są jeszcze wyposażone w system komputerowy lub obsługę kart elektronicznych za pomocą innego programu. Najprostszą opcją jest okresowe drukowanie danych z systemu informacyjnego i wprowadzanie ich do papierowej mapy.
Baza danych kliniki jest zorganizowana w następujący sposób: sieć lokalna z scentralizowane zarządzanie, podobnie jak Internet, chroniony zgodnie z wymogami ustawy o zachowaniu tajemnicy lekarskiej. Istnieje centralny serwer, na którym przechowywane są wszystkie informacje o pacjencie, podzielone na poszczególne foldery. Z komputerów w miejscach pracy możesz przeglądać lub zmieniać zawartość dowolnego folderu w dowolnym momencie, zgodnie z poziomem dostępu. W ten sposób „stronę” pacjenta mogą jednocześnie wypełniać różne oddziały i specjaliści, na przykład okulista, radiolog i lekarz laboratoryjny, który wprowadza wyniki analiz na mapę. Karty nie trzeba przenosić z miejsca na miejsce, nie trzeba każdorazowo przekazywać jej pacjentowi i śledzić jej zwrotu.
Z kartą elektroniczną historia życia jest zawsze pod ręką, dostępna w specjalnej zakładce lub poprzez szybki link. To zdecydowanie uprości i przyspieszy pracę z starszymi pacjentami z zaburzeniami mnestycznymi. Również na stronie pacjenta można zobaczyć listę aktualnych diagnoz, listę wizyt i konsultacji, wywiad alergiczny, dane dotyczące nosicielstwa infekcji. Bez zagłębiania się w papierową mapę, bez rozszyfrowywania pisma kolegów, bez zaglądania do zawiniętych na pół ulotek, można szybko zapoznać się z wynikami badań. Możesz nagrać swoją wizytę, wypełniając specjalna forma który można dostosować. Do inspekcji możesz dołączyć rysunek lub zdjęcie, wyniki manipulacji. Ułatwia obsługę komputera oraz wydawanie wizyt i skierowań (część wizyty zawierająca zalecenia jest automatycznie drukowana), a także wypełnianie kuponów i szyfrowanie diagnozy zgodnie z ICD.
Hipokratesowi nawet nie śniły się karty medyczne, historie chorób i porodów, a tym bardziej opcje elektroniczne te dokumenty! Czytaj dalej, aby dowiedzieć się, jak cyfrowa przyszłość atakuje szpitale i kliniki.
Elektroniczna dokumentacja medyczna lub elektroniczna dokumentacja medyczna (EMC) jest dokument elektroniczny, przeznaczony do prowadzenia dokumentacji medycznej, wyszukiwania i udostępniania informacji na żądanie (w tym za pośrednictwem elektronicznych kanałów komunikacji).
Zadaniem EGISZ jest niezwłoczne otrzymywanie informacji o wielkości opieki medycznej udzielanej ludności, tak aby ułatwić państwu planowanie kosztów leków i optymalizację wydatkowania środków budżetowych. W przyszłości Jednolity Państwowy System Informacji Zdrowotnej stanie się bardzo wygodny dla praktykujących lekarzy. Jeśli uda się ustalić jego pracę, konsultacje, hospitalizacje, transfery będą realizowane łatwiej
Zastosowanie kart elektronicznych sprawia, że praca organizacji medycznej jest bardziej przejrzysta pod każdym względem. W każdej chwili każdy wpis może być sprawdzony przez zarząd, towarzystwo ubezpieczeniowe, organy nadzorcze. Kompetentna i terminowa kontrola wewnętrzna pozwala zbliżyć się do bezbłędnego prowadzenia dokumentacji, co pozwoli uniknąć kar podczas audytów zewnętrznych.
Dzięki pełnemu przejściu na dokumentację elektroniczną pacjenci nie będą mieli bezpośredniego dostępu do swojej karty ambulatoryjnej. Pacjent nie będzie mógł zabrać karty do domu z przyczyn osobistych ani usunąć z niej wyników badań lub analiz, co jest wygodne dla kliniki, która w tym przypadku nie ponosi kar, jeśli ta karta zostanie zwrócona do weryfikacji. System informacyjny, w razie potrzeby, pozwala w prosty i szybki sposób wydrukować wyciąg dla pacjenta. Pojawiają się projekty kolejnych rozwiązań technologicznych, np. specjalna karta pamięci na rękach pacjenta, powielająca kartę ambulatoryjną.
Utworzenie jednolitego systemu informacji medycznej jest inicjatywą państwa, co zostało zapisane w zarządzeniu z dnia 28 kwietnia 2011 r. nr 364 „W sprawie zatwierdzenia koncepcji utworzenia Jednolitego Państwowego Systemu Informacji Zdrowotnej” (EGISZ). Więc prędzej czy później komputeryzacja zostanie wprowadzona wszędzie.
Usługi na poziomie federalnym zaplanowane w zunifikowanym systemie informacyjnym, na przykład zintegrowana dokumentacja medyczna, implikują znacznie wyższy poziom przechowywania i przesyłania informacji medycznych niż ma to miejsce obecnie. Na przykład, jeśli lekarze w karetce pogotowia lub szpitalu ratunkowym mają możliwość zapoznania się z kartoteką pacjenta ambulatoryjnego, może to uratować wiele istnień.
Bardzo podoba mi się karta elektroniczna, mimo że przejście na nią było trudne. Nie jest możliwe zaimplementowanie wszystkich funkcji na raz, ale zmierzamy w tym kierunku. Teraz zarządzamy już nie tylko kartami, ale także ewidencją czasu pracy lekarzy, listą płac, magazynem. Istnieje wiele problemów ze szkoleniem doświadczonych specjalistów, którzy pochodzą ze zwykłych klinik i nie pracowali na komputerze. Oni się boją. A młodzi od razu biorą i pracują, oni oczywiście też mają niedociągnięcia, ale my pracujemy, sprawdzamy, to jeszcze łatwiej niż z papierem.
Zastępca głównego lekarza do pracy klinicznej i eksperckiej, poliklinika w regionie moskiewskim
Generalnie w placówkach prowadzących elektroniczną historię medyczną lub kartę ambulatoryjną poziom dokumentacji jest znacznie wyższy. Podobno wynika to z faktu, że ktoś z administracji kliniki poważnie sprawdza pierwotną dokumentację.
Tatiana, lekarz-ekspert towarzystwa ubezpieczeniowego
Mimo to nie ma poczucia niezawodności z karty elektronicznej. Przyzwyczailiśmy się do kart przez wiele lat, odebraliśmy kartę - - zaczęliśmy odbierać. A w komputerze coś źle wciśniesz, a on to weźmie i usunie, albo ktoś inny edytuje mapę - wtedy poszukaj końcówek. A pacjenci czują się niekomfortowo. Kartkę można napisać prawie bez patrzenia, ale przesłuchanie pacjenta i patrzenie na komputer jest jakoś niegrzeczne. Ponownie, jeśli pacjent już wyszedł, to od razu wejdzie następny, kartę papierową można odłożyć na bok i później do niej wrócić, ale z elektroniczną jest to trudniejsze. Pod koniec dnia wszystko jest już pomieszane, nie można tego zebrać. Życie nie stoi w miejscu, może później nie damy sobie rady bez komputera. Z analizami jest to już wygodne - wszystko jest z liczbami, wydrukowane, kierunki są sporządzane same.
Olga, terapeutka najwyższa kategoria, staż pracy 16 lat
Mapa elektroniczna nie jest idealna, ale jest lepsza niż bazgroły. Sprawdzanie skrzynek, zamiast pisać sto razy to samo, nadal oszczędza dużo czasu. Ale skoro musisz wydrukować pokwitowanie, podpisz go i przyklej na karcie - to nie ma większego sensu. Jednocześnie, jeśli pacjent przyszedł np. tylko na pranie, to trzeba jeszcze umówić się na wizytę, żeby ubezpieczenie opłaciło, a to nie jest zbyt wygodne. Ale w zasadzie wypełnienie mapy nie jest trudniejsze niż wypełnienie strony w sieci społecznościowej, więc nie ma problemów z bazą danych.
Larisa, laryngolog I kategorii, staż pracy 11 lat
Każda osoba prawdopodobnie musiała odwiedzić placówki medyczne, gdzie jednym z najważniejszych dokumentów jest dokumentacja medyczna ambulatoryjnego. Ani lekarz, ani pacjent nie mogą się bez niego obejść.
Od prawidłowości wypełnienia tego dokumentu może zależeć los pacjenta w ramach ewentualnie badanej sprawy karnej lub cywilnej.
Wymagany jest wyciąg z karty ambulatoryjnej:
⦁ w realizacji badań kryminalistycznych;
⦁ dokonywanie opłat za świadczenie opieki medycznej w ramach umów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
⦁ przeprowadzanie badań lekarskich i ekonomicznych w celu kontroli jakości wykonywanych usług medycznych.
Zgodnie z zatwierdzeniem w listopadzie 2011 r. prawo federalne 323, który reguluje ochronę zdrowia naszych rodaków, nie ma czegoś takiego jak dokumentacja medyczna.
Encyklopedia Medyczna odnosi się do tego systemu dokumentów o ustalonej formie, których celem jest rejestracja informacji o środkach profilaktyki, leczenia, diagnostyki i higieny sanitarnej.
Dokumentacją medyczną może być księgowość, sprawozdawczość i księgowość. Ambulatoryjna dokumentacja medyczna należy do pierwszej kategorii. Opisuje diagnozy Stan obecny pacjent, zalecenia dotyczące leczenia.
Zarządzeniem rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia nr 834 z grudnia 2014 r. zatwierdzono zaktualizowane ujednolicone formy dokumentacji w obiegu w ambulatoryjnych placówkach medycznych. Określa również sposób ich wypełnienia.
Jest to znaczący krok w kierunku stworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, ponieważ wprowadzenie jednolitych standardów prowadzenia dokumentacji zapewnia wzajemną ciągłość pomiędzy placówkami medycznymi.
W szczególności został opracowany formularz nr 025/r – „Rejestracja lecznicza ambulatoryjnego” i szczegółowo opisano sposób jego wypełniania. Dodatkowo zatwierdzono próbkę kuponu pacjenta z odpowiednią procedurą wypełniania.
Wspomnianym zarządzeniem nadano tej karcie status głównego księgowego dokumentu medycznego placówki zapewniającej opiekę medyczną nad populacją dorosłą korzystającą z warunków ambulatoryjnych.
W nowej formie księgowej znacznie zwiększono zawartość informacyjną, bardziej szczegółowo określono stanowiska do obsadzenia. W poprzedniej wersji lekarz mógł robić notatki według własnego uznania, teraz są zunifikowane.
Pamiętaj, aby wprowadzić następujące informacje:
⦁ o konsultacjach wąskich lekarzy specjalistów i kierownika oddziału;
⦁ w sprawie wyniku spotkania CWC;
⦁ o robieniu zdjęć rentgenowskich;
⦁ w sprawie diagnozy X Międzynarodowej Kwalifikacji Chorób.
Każda wyspecjalizowana placówka medyczna lub jej wyspecjalizowany dział strukturalny w stomatologii, onkologii, dermatologii, psychologii, ortodoncji, psychiatrii i narkologii posiada własną kartę ambulatoryjną. Na przykład formularz nr 043-1 / r jest wypełniany dla pacjentów ortodontycznych, nr 030 / r jest przeznaczony na kartę kontrolną do obserwacji przychodni.
Formularz nr 030-1 / y-02 wydawany jest osobom cierpiącym na choroby psychiczne i uzależnienie od narkotyków. Został zatwierdzony w Rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z 2002 r. Nr 420.
Podczas pierwszej wizyty osoby w klinice rejestr uzupełnia dane na stronie tytułowej. Ale kartę ambulatoryjną pacjenta mogą wypełnić tylko lekarze.
Jeśli pacjent należy do kategorii beneficjentów federalnych, obok numeru karty umieszcza się literę „L”. Lekarz musi sporządzić stosowny zapis z każdej wizyty pacjenta w poradni.
Karta ambulatoryjna odzwierciedla:
⦁ jak przebiega choroba;
⦁ jakie działania diagnostyczne i terapeutyczne konsekwentnie realizuje lekarz prowadzący.
Nagranie jest zgrabnie, po rosyjsku, w odpowiednim dziale bez żadnych skrótów. Jeśli trzeba coś poprawić, robi się to natychmiast po popełnieniu błędu i musi być poświadczone podpisem medycznym.
Dopuszczalne jest używanie łaciny do zapisywania nazw leków.
Pracownik służby zdrowia wypełnia pierwszy arkusz w rejestrze według danych z dokumentów tożsamości pacjenta. Wykresy miejsca pracy i pozycji są rejestrowane według pacjenta. Formularz zawiera instrukcje dotyczące wypełnienia każdej sekcji.
Wypełniając kartę ambulatoryjną, należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach.
Powinno być porządek chronologiczny być opisane:
⦁ w jakim stanie pacjent przyszedł do lekarza;
⦁ jakie wykonano procedury diagnostyczne i lecznicze;
⦁ wyniki leczenia;
⦁ okoliczności natury fizycznej, społecznej i innej, które wpływają na pacjenta podczas patologicznych zmian jego stanu zdrowia;
⦁ charakter zaleceń dla pacjenta wydanych na zakończenie badania i procesu leczenia.
Lekarz musi przestrzegać wszystkich aspekty prawne podczas wypełniania formularza.
Karta ambulatoryjna składa się z formularzy, na których zapisywane są informacje długoterminowe i operacyjne.
Trwałe informacje zawarte na przednich arkuszach samoprzylepnych obejmują:
⦁ informacje skopiowane z dokumentu tożsamości;
⦁ grupa krwi z czynnikiem Rh;
⦁ informacje o przebytych chorobach zakaźnych oraz reakcje alergiczne;
⦁ ostateczne diagnozy;
⦁ wyniki badania profilaktyczne;
⦁ wykaz przepisanych środków odurzających.
Na wkładkach wpisuje się informacje operacyjne, w których odnotowuje się wyniki leczenia wstępnego i wtórnych wizyt miejscowego terapeuty, lekarzy wąskoprofilowych oraz konsultacji z ordynatorem oddziału.
Wyciąg to zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia w postaci 027/r, które należy do drugiej grupy dokumentacji dokumentacji medycznej. Zawiera informacje o przebytych chorobach w okresie leczenia ambulatoryjnego.
Jego celem, jak i całą dokumentacją tej grupy, jest realizacja operacyjnej wymiany danych o stanie zdrowia pacjentów, co pozwala na powiązanie poszczególnych etapów działań sanitarnych i profilaktyczno-leczniczych.
Wypis może przekazać pracodawcy pracodawcy w celu poinformowania o leczeniu ambulatoryjnym. Nie podlega opłacie, ale jest wynajmowany wraz z zwolnienie lekarskie jeśli ten ostatni jest wydawany na dłużej niż miesiąc.
Ten dokument pozwala na zwolnienie z zajęć w placówkach edukacyjnych.
Wyciąg zawiera informacje o pacjencie ze wskazaniem numeru polisy medycznej, wyszczególnieniem jego dolegliwości, objawów choroby, wyników badań lekarskich i badań oraz diagnozy podstawowej.
Wszystkie informacje muszą być w pełni zgodne z informacjami zawartymi w karcie ambulatoryjnej.
Ekstrakt może służyć do przepisywania dalszych procedur medycznych.
Zgodnie z prawem każdy pacjent polikliniki ma prawo do otrzymania pełna informacja o wynikach ankiet. W rzeczywistości trudno jest nie tylko wyjąć kartę medyczną z kliniki, ale nawet ją odebrać.
Udokumentowana historia Twojego zdrowia jest jedną z gwarancji jego dobrego samopoczucia w przyszłości. Nie jest piękna fraza i opinia lekarzy. „Jeżeli elektrokardiogram pacjenta ujawnił patologię serca, aż do oznak wcześniejszego zawału serca, ważne jest, aby kardiolog spojrzał na poprzednie kardiogramy pacjenta – to czasami determinuje wybór strategii leczenia” – wyjaśnia IP Dmitry Grin. główny lekarz reklama „Poliklinika nr 1”.
Stare kardiogramy, zdjęcia rentgenowskie, dane z badań krwi i tak dalej - wszystko to może być potrzebne w dowolnym momencie, gdy tylko pojawią się problemy z samopoczuciem.
W czasach sowieckich postępowanie Historia medyczna obywatela przez całe życie było rzeczą oczywistą. Nawet wyniki polowych badań lekarskich pasterzy na pastwiskach wysokogórskich z konieczności znalazły się w dokumentacji medycznej dla " duża wyspa„Teraz pacjent może wybrać, czy chce się leczyć w poradni okręgowej w ramach obowiązkowej polisy ubezpieczenia medycznego (OMI), czy skorzystać z korporacyjnej (lub niezależnie nabytej) polisy dobrowolnego ubezpieczenia medycznego (VHI). Minusem tej swobody wyboru jest to, że nie wszyscy nauczyli się z niej korzystać, a jeśli sam nie podejmiesz inicjatywy, Twoja karta może zniknąć w dowolnej komercyjnej lub rządowej placówce medycznej.
Oprócz aspekt medyczny karta medyczna jest ważna z prawnego punktu widzenia. Czasami pomaga wygrać sprawę w sądzie. Twoja medyczna „biografia”, dokładnie udokumentowana, pozwala rozstrzygać spory między pacjentem, lekarzem i ubezpieczycielem.
„Karta pacjenta to dossier nie tylko pacjenta, ale także lekarza” – podkreśla Dmitry Grin. „Może wystąpić o to towarzystwo ubezpieczeniowe np. w przypadku roszczeń pacjenta wobec kliniki” – dodaje Natalia Klimenko, dyrektor departamentu ubezpieczeń osobowych SAK Energogarant, Natalia Klimenko. „Specjalista firmy przeanalizuje, czy pacjent otrzymał odpowiednią pomoc”.
Zasady kart
W klinice po każdej wizycie do karty pacjenta wpisywane są krótkie informacje medyczne.
Karta jest wypełniana we wszystkich placówkach prowadzących wizyty ambulatoryjne i ma jeden przepisowy formularz. Karta składa się z formularzy informacji długoterminowej: arkusza do zapisywania aktualnych diagnoz, danych z badań profilaktycznych oraz arkusza do przepisywania środków odurzających. leki(Te formularze są dołączone do okładki mapy). W karcie znajdują się również formularze informacji operacyjnej zawierające zapisy z pierwszych i kolejnych wizyt pacjenta u specjalistów. Na grzbiecie dokumentacji medycznej ambulatoryjnego naklejane są formularze informacji operacyjnej, wypełniane przy wezwaniu lekarza w domu.
Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego lub hospitalizowanego zawiera następujące elementy: pełną diagnozę, krótką anamnezę, badania diagnostyczne, opis przebiegu choroby, stan przy przyjęciu i wypisie (dla pacjenta szpitalnego), zalecenia lekarskie i porodowe.
Zasady prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej są takie same w przychodniach prywatnych i publicznych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 10-30 z dnia 10.04.980 r. oraz rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej nr 225 z dnia 22.11.2004 r. „W sprawie procedura udzielania podstawowej opieki zdrowotnej obywatelom…”, karta medyczna jest własnością przychodni i musi być przechowywana w murach instytucji, która ją wydała, przez 25 lat.
Jednak zdanie „Twoja karta nie jest na miejscu” od babci w recepcji prawdopodobnie usłyszał każdy, kto był badany przynajmniej w kilku pokojach w poliklinice w miejscu zamieszkania. Tutaj rozkazy ministerialne są pustym frazesem.
„Pracę rejestru w poliklinikach można opisać jako kompletny bałagan” – Władimir Isupow, zastępca lekarza naczelnego polikliniki nr 151 w Moskwie, nie wstydzi się wyrażać siebie. który po prostu nie mógł znaleźć bardziej prestiżowej pracy. Potrzebujemy szkolenia z tej specjalności, ale nie są one dostępne.
Obieg dokumentów medycznych to nie tylko układ kartek w komórki, Pavel Vorobyov, kierownik oddziału hematologii i geriatrii, kierownik działu normalizacji opieki zdrowotnej MMA im. M.V. Sieczenow.
Bo dobrze, że nawet korespondencja rejestru z towarzystwami ubezpieczeniowymi powinna być zaszyfrowana, aby wykluczyć samą możliwość naruszenia tajemnicy lekarskiej. Ale to jest idealne.
Ale w rzeczywistości w prawie każdej klinice okręgowej można uzyskać kartę każdego pacjenta, podając jego imię i nazwisko oraz adres, a tajemnica analiz obywatela Iwanowa otworzy się przed tobą w pełnym świetle. I możesz zabrać ze sobą ten sekret.
W klinikach państwowych mówią, że najczęściej kartę gubi się „do końca” w wyniku tego, że sam ją otrzymuje.
"Często pojawiają się problemy z babciami. Zabierze ze sobą kartę, nie ufając nikomu opowieścią o" jej życiu ", ukryj ją w domu w bezpiecznym miejscu, a potem zapomnij ", mówi Vladimir Isupov z 151. poliklinika miejska.
Z reguły takie problemy nie pojawiają się w placówkach medycznych za pośrednictwem VHI. Pieniędzy starczy tu zarówno na wypłatę pensji sumiennym rejestratorom, jak i na wprowadzenie kart elektronicznych.
Lekarz wprowadza wszystkie dane do komputera, a na koniec dnia pracy ręcznie drukuje papiery i znaki. W przypadku zgubienia dokumentu można go łatwo przywrócić z wersji elektronicznej. Chociaż Dmitry Grin z Polikliniki nr 1 robi zastrzeżenie, pod względem prawnym karta elektroniczna nie może być uważana za analogię papierowej, ponieważ odręczny podpis lekarza ma fundamentalne znaczenie - nie mamy jeszcze prawa do podpisu elektronicznego lekarzy.
Najważniejsze jest to, że jeśli w państwowej klinice pacjent często otrzymuje kartę w ręce, aby sam zaniósł ją do właściwego gabinetu („jest was wielu, ale jestem sam w rejestrze”), to rzadko zdarza się to w klinice komercyjnej.
„Karta jest zarówno dokumentem medycznym, jak i prawnym, który musimy mieć przy sobie” – skomentowała sytuację Lilia Karmazova, naczelny lekarz polikliniki Litfond do IP. pacjent może otrzymać zestawienie podsumowujące z kserokopią wszystkich badań (w tym EKG) oraz szczegółowy opis zdjęcia rentgenowskie. Mamy prawo nie wystawiać oryginałów badań, ponieważ sprzedajemy usługę, a nie kliszę rentgenowską. Jeśli jednak pacjent jest zainteresowany otrzymaniem samej karty i nalega na to, możemy wykonać pełną kserokopię karty. Po prostu nie ma takiej potrzeby. Lekarz przepisuje leczenie na podstawie aktualnego stanu pacjenta, a nie na podstawie analiz sprzed pięciu lat. Musisz mieć wyciąg-życiorys, aby nowy lekarz wiedział, jakie badania zostały już przeprowadzone i jakie metody leczenia zostały zastosowane.
Zgodnie z prawem instytucje medyczne naprawdę nie są zobowiązane do wydawania pacjentowi karty. I wielu z nich korzysta z tego prawa: po co ryzykować utratę dokumentu, który może być dla ubezpieczyciela jedynym potwierdzeniem kliniki, że okrągła suma za kompleksową diagnostykę jest uzasadniona.
Chociaż jednak mniej sztywne podejście jest czasami praktykowane nie tylko przez publiczne, ale także przez prywatne kliniki. W rejestrze OAO „Medicina” korespondentowi IP powiedziano, że wystarczy napisać wniosek do dyrektora służby medycznej, aby otrzymać kartę za dwa lub trzy dni.
Wniosek można również przesłać faksem. Jednocześnie, jeśli otrzymałeś prześwietlenie i tomografię w klinice, należy to szczególnie zauważyć - zdjęcia są przechowywane osobno, ale również zostaną Ci przekazane.
Fakt, że przychodnia, do której jesteś przydzielony, może teraz zgodnie z prawem odmówić Twojej prośbie o przejrzenie własnej karty, nie oznacza, że jesteś ograniczony w informacjach o swoim stanie zdrowia. Na podstawie art. 30 i 31 Podstaw rosyjskiego ustawodawstwa o ochronie zdrowia obywateli pacjent ma prawo do otrzymywania informacji o swoim stanie zdrowia w przystępna forma od lekarza prowadzącego i zażądać kopii wszystkich badań oraz wyciągu.
Prawo nie wyklucza jednak również „bezpośredniego zapoznania się z dokumentacją medyczną”, więc kwestia, czy wydadzą ci kartę, pozostaje w gestii administracji kliniki. A wśród samych lekarzy moskiewskich, a nie tylko administratorów służby zdrowia, istnieją sprzeczne opinie na temat tego, czy pacjent powinien mieć oryginalną historię medyczną.
"Radzę rodzicom moich pacjentów, aby trzymali karty tylko w domu" - mówi pediatra IP Igor Iwanow. Tam może pęknąć fajka, jak to już się stało, i wypełnić dokumenty."
„Nigdy nie oddaję karty w ręce pacjenta”, neurolog Ilya Andronov, który pracuje w jednej z komercyjnych klinik na południowym zachodzie Moskwy, odrzuca podejście kolegi. Lubią się kłócić w recepcji, zagłębić się we wszystkie subtelności terminologii medycznej, a tymczasem kolejka na korytarzu wpada w furię. Jeśli dam mu wizytówkę, przyjęcie będzie się ciągnąć w nieskończoność.
Rejestr może wydać oryginał karty, a nie wyciągi i kopie, jeśli pacjent potrzebuje konsultacji w innej placówce medycznej lub planowanej hospitalizacji. "Powinieneś napisać wniosek skierowany do administracji z prośbą o wydanie karty osobistej do takich a takich celów na taki a taki okres. Nie powinno być odmowy" - radzi Aleksander Arutyunow, prawnik Moskiewskiego Stowarzyszenia Adwokackiego Knyazev i Partnerzy , do IP.
Najczęściej konieczność odebrania karty lub jej kopii podyktowana jest zmianą przychodni przez pacjenta. W związku z przeprowadzką do innego rejonu lub zmianą polisy ubezpieczenia dobrowolnego wydano nowe ubezpieczenie w pracy z inną listą dostępnych placówek medycznych. Jednocześnie zapewnienie ciągłości diagnozy i leczenia jest całkiem realistyczne – jest to jeden z głównych celów prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej.
Litera prawa
Zgodnie z art. 30 Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli.
„Podczas ubiegania się o opieka medyczna i odbierając ją pacjent ma prawo do… zachowania w tajemnicy informacji o fakcie ubiegania się o opiekę medyczną, o stanie zdrowia, diagnozie oraz innych informacji uzyskanych w trakcie badania i leczenia”, „świadoma dobrowolna zgoda na interwencję lekarską „, a także „odmowy interwencji medycznej”. Ponadto, zgodnie z art. 31 tej samej ustawy, „każdy obywatel ma prawo do otrzymywania w dostępnej dla niego formie dostępnych informacji o jego stanie zdrowia, w tym informacji o wyniki badania, obecność choroby, jej rozpoznanie i rokowanie, metody leczenia, ryzyko z nimi związane, opcje interwencja medyczna, jej konsekwencje i wyniki leczenia. Informacje o stanie zdrowia obywatela są mu przekazywane, a w stosunku do osób poniżej 15 roku życia oraz obywateli uznanych za ubezwłasnowolnione – ich przedstawicielom ustawowym. „Informacje o stanie zdrowia nie mogą być udzielane obywatelowi przeciwko jego wola. W przypadku niekorzystnych rokowań co do rozwoju choroby informacje muszą być przekazane obywatelowi i członkom jego rodziny w delikatnej formie, chyba że obywatel zabronił ich o tym informować i (lub) wyznaczył osobę, której takie informacje powinny być przesyłane.
Obywatel ma prawo do bezpośredniego zapoznania się z dokumentacją medyczną obrazującą stan jego zdrowia oraz uzyskania porad w tej sprawie od innych specjalistów. Na żądanie obywatela otrzymuje on kopie dokumentów medycznych odzwierciedlające jego stan zdrowia, o ile nie naruszają one interesów osoby trzeciej.
Jak wyjaśnił IP w wydziale zdrowia południowo-wschodniego okręgu administracyjnego Moskwy, możesz oficjalnie zażądać karty w przychodni rejonowej po zmianie miejsca zamieszkania, a odpowiedni stempel rejestracyjny pojawi się w paszporcie. Jednak w przypadku odmowy wydania karty, zgodnie z prawem, będziesz musiał zadowolić się wyciągiem i kopiami badań. Jeśli dana osoba korzysta z preferencyjnego świadczenia lekowego, pisze wniosek w poradni pod tym samym adresem z prośbą o usunięcie go z tego świadczenia i tą kartą do głosowania nieobecnego rejestruje się w nowej poradni. Co więcej, zapewniali urzędnicy, kartę można również wysłać pocztą lub przekazać kurierowi „z nowego miejsca obsługi”. Pomysł przesyłania ważnych dokumentów pocztą, biorąc pod uwagę, że giną tam zwykłe pocztówki, wydaje się wątpliwy. A także obecność kurierów w przychodni rejonowej w nowym miejscu zamieszkania Moskwy, w jakiejkolwiek dzielnicy stolicy, w której się znajduje.
Korespondentka IP zadzwoniła do dwóch moskiewskich poliklinik – nr 96 i nr 186 – i przedstawiając się jako pacjentka, która zmieniła adres, zapytała, czy może odebrać dokumenty.
W obu nie pamiętali nawet o poczcie i kurierach, ale obiecali dać kartę, jeśli pacjent przyjdzie do nich z paszportem z nowym rejestracją. Jeśli są świadczenia, to oprócz paszportu będzie Ci potrzebna również prośba z nowej przychodni oraz wniosek z prośbą o anulowanie świadczeń.
W klinikach komercyjnych (zarówno współpracujących z towarzystwami ubezpieczeniowymi, jak i oferujących zawieranie umów na usługi bezpośrednio pacjentom) wszystko jest znowu surowsze. Firma Renaissance Insurance poinformowała, że przy zmianie placówki medycznej klient firmy występuje do niej o upoważnienie do wydania karty.
Ale sprawę rozstrzyga ostatecznie naczelny lekarz polikliniki - a jeśli powiedział „nie”, ubezpieczyciele nie mogą nic zrobić. Ale są zobowiązani do dostarczenia klientowi kompletnego wyciągu z historii choroby tylko na twoją prośbę - a jest to opis wszystkich wizyt pacjenta u wszystkich specjalistów. Oczywiście z wynikami testów i diagnozami. Zwykle idą na to polikliniki, zwłaszcza płatne. Jeśli jednak naczelny lekarz zgodzi się na wystawienie oryginału dokumentu, dodał Renaissance Insurance, to opóźnienie jest możliwe tylko z jednego powodu: jest ono analizowane przez ekspertów towarzystwa ubezpieczeniowego. Zwrócą kartę klientowi, gdy tylko zakończą pracę. Tatiana Akinfijewa, wicedyrektor dyrekcji dobrowolnego towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych MAKS, zapewniła indywidualnego przedsiębiorcę, że jeśli instytucja medyczna co do zasady nie sprzeciwi się temu, w ciągu maksymalnie miesiąca zwraca kartę pacjentowi. Masz prawo liczyć na wyciąg w ciągu kilku dni od złożenia wniosku.
A tak przy okazji, możesz poprosić o to bezpośrednio w klinice, z pominięciem ubezpieczycieli.
Ogólnie rzecz biorąc, sumiennie sporządzony pełny wyciąg z karty ambulatoryjnej nie jest gorszy od oryginalnej karty.
Kolejna sprawa jest ważna: oprócz Ciebie lekarze, prawnicy i urzędnicy jednogłośnie stwierdzają, że nikt nie zajmie się skompletowaniem Twojej biografii medycznej w całości i bez przerw. „W kraju nie ma jednolitego systemu opieki zdrowotnej” – dzieli się swoimi przemyśleniami z IP terapeuta Siergiej Nikołajew. czasy sowieckie Wniosek o urlop nie został podpisany, dopóki osoba nie przeszła corocznego badania lekarskiego, a teraz pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące leczenia i będzie ich przestrzegał, czy zostanie zarejestrowany w przychodni, to jego własna sprawa.
Dlatego przy przejściu na usługę w innej przychodni należy samodzielnie zamówić kartę ambulatoryjną w poprzedniej (lub u ubezpieczyciela) lub, w przypadku jej braku, kompletne oświadczenie ze wszystkimi badaniami i badaniami. Pytanie „po co?” nie powinno być zgodne z zasadą. Jeśli jednak zostanie to ustalone, możesz odwołać się do art. 31 Podstaw ustawodawstwa Federacja Rosyjska o ochronie zdrowia obywateli”, której już sama nazwa brzmi jak odpowiedź: „Prawo obywateli do informacji o stanie zdrowia”.
Olga Karpowa
Artykuł dostarczony przez czasopismo
Dyskusja
Nr zamówienia 255, nie 225
22.12.2008 14:13:30, ElenaJaka jest odpowiedzialność polikliniki za utratę karty ambulatoryjnej?
19.03.2008 17:37:24, MiłośćDziękuję za artykuł! Ważne jest, aby wskazać artykuł, na podstawie którego można zażądać wypisu. W klinice „Lekarz rodzinny” (Moskwa, ul. Woroncowska, 19A) żądają 450 rubli za „wydanie ekstraktu”! Po odwołaniu się do 31 artykułów kierownik zrezygnował i powiedział, że „za klinikę 450 rubli to nie pieniądze i jeśli to dla ciebie ważne, oddamy ci wyciąg za darmo”.
14.08.2007 18:27:17, AndrzejuKomentarz do artykułu "Historia przypadku: dokumentacja medyczna pacjenta"
Nasza wizytówka została już zabrana z polikliniki dla dorosłych. Sama wyciągnęłam go z żłobka (trzeba było co miesiąc wypisywać recepty) i miesiąc później nie znalazłam.
Dyskusja
Tylko z biura wojskowego. Na wszelki wypadek wziąłem prośbę z wojskowego biura rejestracji i rekrutacji, w klinice powiedzieli, że nie jest to potrzebne. Tak napisali oświadczenie
Powodzenia w dorosłym MSE!
Jeśli nie jest to trudne, napisz, jak poszło.
Jesteśmy za rok, już przygotowujemy się psychicznie (
Nasza wizytówka została już zabrana z polikliniki dla dorosłych. Sama wyciągnęłam go z żłobka (trzeba było co miesiąc wypisywać recepty) i miesiąc później nie znalazłam. Okazało się, że zwrócił się o to wojskowy urząd meldunkowo-zaciągowy, chociaż nasz wychowawca socjalny napisał tam list, zbieraliśmy zaświadczenia, nie występowaliśmy w komisjach, donosiliśmy o stanie, ale jednak. I wróciła sześć miesięcy później!
Syn ma pierwszą grupę życiową, nie ma wątpliwości co do przydatności, ale to tyle…
Co robić - do Twojej kliniki nie oddajemy kart do ręki.
Sytuacja jest taka, że zgubili moją kartę w klinice, a w niej wyniki ECHOCG, EKG, wypis za 5 lat ze szpitali i dużo wizyt u chirurga, endokrynologa, kardiologa, terapeutów…
Dyskusja
idź do ordynatora kliniki i narzekaj, istnieje duże prawdopodobieństwo, że ją znajdą, a jeśli jej nie znajdą, złóż skargę do oddziału
Napisz listy do wydziału zdrowia, do swojej firmy ubezpieczeniowej, wyjaśniając sytuację. I lepiej zacząć od naczelnego lekarza. P-ku czeka na mandat za zgubioną kartę, więc bardzo szybko wszystko znajdą.
A na mapie nie było nic zbędnego. Tylko ten wklejony arkusz. Wiem, że kartka do szkoły nie jest potrzebna, ale szkoła i nauczyciel są dobrzy, więc nie chcę stwarzać tam problemów na pustym…
Dyskusja
Każdy Dziękuję bardzo za wsparcie. Po prostu zawsze wszystko odbieram bardzo emocjonalnie, szczególnie jeśli chodzi o dzieci.Nasz lekarz nie zagłębia się w formy umieszczenia dzieci, recepcjonistki i tyle. Dzisiaj powiedziałem no cóż, jeśli masz jakiś sekret jakoś go skasuj. Mąż oddzwonił, że już wszystko usunął i jest prawie niewidoczny. A lekarz zrobił wszystko jak zawsze, bez wahania. Na próżno więc podejrzewałem ją o szkodliwość.
Przypomnijmy, że lekarzowi nie wolno ujawniać tajemnicy adopcji dziecka Wystarczy przeczytać i wydrukować dokumenty, w których o tym jest napisane Udaj się z nimi na wizytę Dodatkowe informacje o adopcji wpisujemy tylko na prośbę rodziców adopcyjnych, jeśli nalegają i uważają, że tego potrzebują. Trudno to sporządzić, ponieważ pozwy są możliwe.Nikt nigdy nie prosił mnie o wskazanie tego.Wszelkich badań i leczenia można odmówić, takich dzieci nie jest naruszane przy przyjęciu do szkoły.Karty ambulatoryjne dzieci adoptowanych nie są w żaden sposób specjalnie oznakowane.
09/03/2014 20:55:21, doc-dokKarta z przychodni wypełniona do wojskowego urzędu meldunkowo-zaciągowego zostanie przekazana za podpisem, a ty sam przeniesiesz jej karty do wojskowego urzędu meldunkowo-wborowego centralnie pod inwentarzem kliniki. nic z tobą...
